PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
UPTD PUSKESMAS BESUKI
Jln. Garuda No. 199 Telp. ( 0338) 891335 Besuki 68356 TERINTEGRASI

Diisi Oleh Petugas

No. Rekam Medis

NAMA LENGKAP PASIEN : …………………………………………………………………..…………..

INTRUKSI : Beri tanda check list ( √ ) pada kotak yang sesuai dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa :  Indonesia  Inggris  Daerah:…………………………..  Lain – Lain ………………………....
Kebutuhan Panterjemah :  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien :  SD  SLTP  SLTA  S1  Lain – Lain .…………………….
Baca dan Tulis :  Baik  Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran :  Verbal  Tulisan
Hambatan Edukasi :  Tidak ada  Penglihatan terganggu  Bahasa  Kongnitif terbatas  Motivasi Kurang  Budaya/Agama/Spritual
:  Emosional  Pendengaran Terganggu  Gangguan Bicara  Fisik Lemah  Lain – Lain……………………………………………
Kesediaan Menerima Edukasi :  Bersedia  Tidak Bersedia
SASARAN
Tanggal

Tanggal
Edukasi

Edukasi
Durasi ( Pasien/Keluarga/Lain – Edukator
Tingkat Sarana

Re-
KEBUTUHAN EDUKASI : TOPIK EDUKASI Waktu Lain ) Metode Edukasi Evaluasi
Pemahaman Edukasi
( Menit)
Nama TTD Nama TTD
  Sudah Mengerti  Tatap Muka  Leaflet  Re – Edukasi
1. Hak dan Kewajiban pasien dan keluarga,  Edukasi Ulang  Diskusi  Booklet  Re – Demontrasi
serta penjelasan tentang proses pemberian  Hal Baru Kelompok  Lembar Balik  Sudah Mengerti
informed concent  Ceraman  Audiovisual
Demonstrasi
2. Pengertian Penyakit ( diagnose )   Sudah Mengerti  Tatap Muka  Leaflet  Re – Edukasi
……………………………………………….  Edukasi Ulang  Diskusi  Booklet  Re – Demontrasi
  Hal Baru Kelompok  Lembar Balik  Sudah Mengerti
3. Tanda dan Gejala suatu Penyakit  Ceraman  Audiovisual
 Demonstrasi
4. Penatalaksanaan Penyakit

5. Prosedur diagnostic tertentu (sebutkan) 

……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………