KOP RUMAH SAKIT CEPET SEHAT

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI RM7

Diisi oleh Keperawatan

NAMA LENGKAP PASIEN : .... JANIS KELAMIN L/P

UMUR/ TGL LAHIR : .. NO.RM :

INSTRUKSI : Beri tanda check list () pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga ASAL PENGIRIMAN : ..UGD POLI..

PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : .. Lain-lain :
Kebutuhan penerjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SLTP SLTA S1
Baca dan tulis : Baik Kurang
Pilhan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan
Hambatan edukasi : Tidak ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif terbatas Motivasi kurang Budaya / Agama spiritual
: Emosional Pendengaran terganggu Gangguan bicara Fisik lemah Lain-lain : .
Kesediaan menerima edukasi : Bersedia Tidak bersedia

SASARAN
EDUKATOR

RE-EDUKASI
(Pasien/ Keluarga/ lain-lain)
TANGGAL
EDUKASI

DURASI TINGKAT

TANGGAL
KEBUTUHAN EDUKASI: METODE SARANA
WAKTU PEMAHAMAN EVALUASI
TOPIK EDUKASI HUB EDUKASI EDUKASI
(Menit) NAMA TTD AWAL NAMA TTD
DGN PX

Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
1. Hak dan kewajiban pasien dan Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
keluarga (Keperawatan) Demonstrasi Audiovisual
Lisan

Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
2. Penjelasan tentang proses
Demonstrasi Audiovisual
pemberian informed concent
Lisan
(Keperawatan)

Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

3. Pengertian penyakit (diagnosa)
Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
(Dokter) .
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
 KOP RUMAH SAKIT CEPET SEHAT

Demonstrasi Audiovisual
Lisan

Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
4. Tanda dan gejala suatu penyakit Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
(Dokter) Demonstrasi Audiovisual
Lisan

Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
5. Penatalaksaan penyakit (Dokter)
Demonstrasi Audiovisual
Lisan

6. Prosedur diagnostic tertentu Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

(sebutkan) Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
(Dokter) : Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
- ... Demonstrasi Audiovisual
- ....... Lisan
- ...
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
7. Cara penggunaan obat-obatan
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
yang efektif dan aman (Apoteker)
Demonstrasi Audiovisual
:
Lisan

Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
8. Potensi efek samping obat-
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
obatan yang diberikan (Apoteker)
Demonstrasi Audiovisual
: ..
Lisan

Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
9. Potensi interkasi obat dengan
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
atau obat dengan makanan
Demonstrasi Audiovisual
(Apoteker) :
Lisan

Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
10. Program diet dan nutrisi (Gizi): Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
- .. Demonstrasi Audiovisual
- .. Lisan
- ..

11. Manajemen nyeri (Dokter) Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

- Farmakologi Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
 KOP RUMAH SAKIT CEPET SEHAT

Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti

Demonstrasi Audiovisual
- Non Farmakologi
Lisan

12. Penggunaan peralatan medis Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

yang efektif dan aman Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
(Keperawatan) : Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
- Demonstrasi Audiovisual
- ... Lisan
-
13. Teknik rehabilitasi (Dokter) : Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
a. Terapi Okupasi Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
b. Fisioterapi Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
c. Terapi wicara dan atau Demonstrasi Audiovisual
menelan Lisan
d. Bimbingan psikologi
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
14. Persiapan Laboratorium
Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
(Keperawatan):
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
- .
Demonstrasi Audiovisual
-
Lisan
-
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
15. Persiapan Radiologi
Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
(Keperawatan)
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
- .
Demonstrasi Audiovisual
- .
Lisan
- .