KOP RUMAH SAKIT “CEPET SEHAT”

LEMBAR PEMBERIAN CAIRAN / DIET RM 16b

(Kalori - Elektrolit - Vitamin)

Diisi oleh Dokter/Perawat

NAMA LENGKAP PASIEN :........................................................ NO. RM :- -

NO. JAMINAN ss:........................................................
NO. SJP:........................................................ UMUR / JENIS KELAMIN :........................................... L / P
ALERGI OBAT : ........................................................ RUANGANsr:........................................................

Waktu Tanda Tangan & Nama Terang

Pemberian Jenis Cairan / Diet Cara Pemberian
(WIB) Dokter Perawat

06.00

07.00

08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

23.00

24.00

01.00

02.00

03.00

04.00

05.00

Hal 1 dari 2
Hal 1 dari 2