RS JOMBANG SEMESTER

KOP PERUSAHAAN
LAPORAN
PELAKSANAAN DOKUMEN RKL-RPL/UKL-UPL
USAHA DAN/ATAU KEGIATAN RSUD KABUPATEN JOMBANG
Periode Pelaksanaan Semester 2
(Bulan Agustus 2013 – Desember 2013)
RSUD KABUPATEN JOMBANG

Tahun 2013
LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

Periode Pelaporan Bulan..... – Bulan........
BAB I
PENDAHULUAN
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Pemrakarsa : RSUD Kabupaten Jombang

2. Jenis Badan Hukum : Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD)
2. Nama Kegiatan : RSUD Kabupaten Jombang
3. Jenis Kegiatan : Pelayanan Kesehatan
4. Alamat : Jl. KH. Wahid Hasyim 52 Jombang
5. Nomor Telepon/Fax : (0321) 863502, Fax : (0321)
879316
6. Status penanaman modal : Milik pemerintah Kabupaten
jombang
7. Skala Besaran Usaha/Kegiatan : 370 TT
8. Nomor SK UKL-UPL : 660/1270/415.43/2010
9. Nama Penanggung jawab : drg.Subandriyah, MKP
10. Jabatan Penanggung jawab : Direktur RSUD Kabupaten
Jombang
11. Izin lingkungan yang terkait
: 1. Izin pengoperasian insinerator
No...................................

2. Izin pembuangan limbah cair
No.............
3. Izin penyimpanan limbah B3..........
 IDENTITAS PENYUSUN
Tim penyusun laporan pelaksanaan UKL-UPL/RKL-RPL Semester 2 Tahun 2013 Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Jombang, berasal dari Tim Instalasi Sanitasi RSUD Jombang
dengan susunan tim sebagai berikut :
 Ketua Tim : .........................................
 Ahli Kesmas : ........................................
 Ahli Fiskim : ........................................
 Ahli Kualitas Air : ........................................
 Ahli Kualitas Udara : ........................................
B. LOKASI USAHA DAN ATAU KEGIATAN
1. Nama Usaha/Kegiatan : RSUD KABUPATEN JOMBANG

2. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan : Jalan Kyai Haji wachid Hasyim No. 52
b. Kelurahan : Kepanjen
c. Kecamatan : Jombang
d. Kabupaten/Kota : Jombang
e. Provinsi :Jawa Timur
f. Nomor Telepon/Fax : (0321) 865716, 863502/(0321) 879316
Dengan batas-batas lokasi sebagai berikut :
 Sebelah Barat :
 Sebelah Timur :
 Sebelah Utara :
 Sebelah Selatan :
Berdasarkan letak geografis Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Jombang berada
pada 7o15’58,16”- 7o16’26,60” Lintang Selatan dan 112o45’24,07” – 112o45’38,36”
Bujur Timur
Luas lahan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Jombang adalah sekitar ± 32.670
m2. Luas bangunan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Jombang adalah sebesar
14.719 m2.

Berikut merupakan denah lokasi RSUD Kabupaten Jombang Jawa Timur:
C. DESKRIPSI KEGIATAN
RSUD Kabupaten Jombang merupakan rumah sakit umum type B non kependidikan.
Kegiatan utama yang dilakukan oleh rumah sakita adalah memberikan pelayanan kepada
masyarakat berupa kegiatan pelayanan kesehatan, kegiatan rawat inap, dan tindakan-
tindakan lain yang dilakukan berupa pengobatan poliklinik dan operasi. Secara garis besar,
kegiatan utama rumah sakit terdiri dari pengurusan administrasi bagi masyarakat yang
hendak berobat dan menggunakan jasa layanan rumah sakit, kemudian dilanjutkan dengan
pelayanan keluhan kesehatan di poliklinik (rawat jalan), penanganan keadaan darurat di IRD,
pemeriksaan kesehatan di pelayanan diagnostic terpadu (laboratorium radiologi, dan kamar
operasi), penindakan kondisi pasien di ruang rawat inap, setelah pasien didapatkan hasil
diagnosis keluhan kesehatannya kemudian dilanjutkan dengan kegiatan pelayanan farmasi
(apotik).
Pada saat pemantauan dilaksanakan, jenis dan/atau tahapan kegiatan yang sedang
berlangsung yaitu tahap operasional, dengan jenis-jenis kegiatan sebagai berikut :
1. Pengoperasian Rawat jalan dan Rawat Inap
2. Pengoperasian ruang operasi dan laboratorium
3. Pengoperasian IPAL
4. Pengoperasian Insinerator
5. Pengoperasian TPS B3 dan Non B3
6. Pemeliharaan dan perawatan gedung rumah sakit, dll
Berikut merupakan kegiatan yang ada di RSUD Kabupaten Jombang

Tabel 1
Kegiatan yang Ada di RSUD Kabupaten Jombang
Ruangan Keterangan
KEGIATAN UTAMA

Ruangan Keterangan
Manajemen Rumah Sakit Aktifitas manajemen rumah sakit terdiri dari

beberapa bangunan dan belum tersentral,
yaitu terdiri dari bangunan R. Direktur dan
Wakil Direktur, R. Sekretaris, R. Pejabat
Struktural, R. Komite dan R. Ka. Instalasi
sebagai pelaksana dari kebijakan dan fungsi
manajemen lainnya. Kegiatan ini mencakup
aktivitas mulai dari perencanaan, pengawasan
dan evaluasi kegiatan yang dilaksanakan
sehari - hari. Aktivitas kantor merupakan
rutinitas di RSUD Kabupaten Jombang setiap
hari. Aktifitas kantor aktif pada hari Senin-
Sabtu dari jam 07.00 s/d 14.00 WIB, kantor
berfungsi sebagai pengatur operasional dan
sarana Rumah Sakit.

Ruangan Keterangan
Pelayanan Poliklinik Kegiatan pengoperasian poliklinik (rawat
(Rawat Jalan) jalan) adalah konsultasi dan obat jalan oleh
dokter praktek sesuai dengan beberapa poli
yang ada, seperti Poliklinik Peny. Dalam,
Poliklinik Bedah, Poliklinik Kandungan,
Poliklinik Anak, Poliklinik Mata, Poliklinik THT,
Poliklinik Paru, Poliklinik Jantung, Poliklinik
Syaraf, Poliklinik Rehabilitasi Medik, Poliklinik
Kulit dan Kelamin, Poliklinik Gigi dan Mulut,
Poliklinik Orthopedi, Poliklinik Gizi, Poliklinik
VCT/Narkoba, Poliklinik Bedah Syaraf,
Poliklinik Kesehatan Jiwa dan ada
penambahan 1 poli yaitu Poliklinik Bedah
Anak. Kegiatan pelayanan instalasi rawat
jalan ini terdiri dari layanan tindakan dan
pemeriksaan pasien yang meliputi :
 Pelayanan medik umum meliputi
pelayanan umum dan pelayanan gigi
dan mulut.
 Pelayanan medik spesialis meliputi
pelayanan penyakit dalam, bedah,
kesehatan anak, kebidanan dan
penyakit kandungan, THT, mata, syaraf
dan bedah anak, kulit dan kelamin
serta kesehatan jiwa dan paru.
 Pelayanan lainnya meliputi rehabilitasi
medik (fisioterapi), konsultasi gizi.
Kegiatan pengoperasian rawat jalan
(poliklinik) melayani masyarakat pada hari
Senin-Jum’at pukul 07.30-14.00 WIB. Kecuali
Jum’at sampai pukul 11.30 WIB

Ruangan Keterangan
Instalasi Gawat Darurat Kegiatan pelayanan IGD berupa pelayanan
(IGD) rawat darurat yang diberikan oleh tenaga
medis dan paramedik terlatih yang dibuka 24
jam sehari. Aktivitas yang juga dilakukan
adalah perawatan terhadap pasien rumah
sakit yang memerlukan penanganan
kegawatdaruratan terhadap penyakit yang
dideritanya selama 24 jam. Pada instalasi
Gawat Darurat ini dilemgkapi dengan :
1. R. Tindakan Operasi
2. Apotek IGD 24 jam
3. Layanan Radiologi 24 jam
4. Layanan Laborat 24 jam
Pelayanan Diagnostik Kegiatan pelayanan diagnostik merupakan
(Ruang Operasi/ kegiatan pemeriksaan lebih lanjut untuk
Radiologi/ mendapatkan hasil spesifik berdasarkan
Laboratorium) keluhan pasien. Pelayanan diagnostik dapat
mencakup pemeriksaan laboratorium. Kamar
operasi yang ada saat ini bersifat steril sesuai
bangunan bedah sentral berdasarkan hasil
pemeriksaan kualitas udara terutama untuk
total bakteri.
Pada gedung kamar operasi sentral ini
terdapat 10 kamar operasi yang digunakan
untuk menunjang aktifitas pembedahan yang
dilakukan.

Ruangan Keterangan
Instalasi Rawat Inap Aktivitas yang dilakukan pada kamar rawat
inap adalah perawatan terhadap pasien
rumah sakit yang menginap dan memerlukan
perhatian terhadap penyakit yang dideritanya
selama 24 jam. Pada gedung rawat inap
tersedia beberapa pilihan tipe kamar atau
paviliun yang masing – masing dari tipe ini
memiliki kelas – kelas tersendiri dalam
pelayanannya mulai dari kelas III hingga
kamar VIP. Terdapat 10 pilihan jenis kamar
sesuai jenis penyakit dengan total 370 tempat
tidur pada rumah sakit ini. RSUD Kabupaten
Jombang memiliki aturan atau pola jam besuk
untuk pengunjung, jam besuk yang diterapkan
adalah pada pukul 11.00 – 13.00 WIB pada
siang hari dan pukul 17.00 – 19.00 WIB pada
sore hari. Adanya penerapan jam besuk ini
bertujuan agar pasien dapat beristirahat dan
segera memulihkan kesehatannya. Untuk
periode ini ada rehab gedung Pav. Dahlia I,
namun tidak ada penambahan baik gedung
maupun luasan lahan, karena hanya merehab
bangunan lama menjadi baru. Sedang tata
letaknya relatif sama.

Ruangan Keterangan
Pelayanan Obstetri Kegiatan Pelayanan Obstetri Neonatal
Neonatal Emergency Emergency Komprehensif (PONEK) terdiri
Komprehensif (PONEK) dari pelayanan terpadu kegawatdaruratan ibu
dan bayi selama 24 jam yang ditangani oleh
tenaga medis dan paramedik yang terlatih.
Dengan sarana dan prasarana yang memadai
berupa ruang perawatan terintegrasi dengan
ruang IRD ditunjang peralatan USG, NST,
DOPLER, VENTILATOR, INFRANT WARM,
INCUBATOR, Bank Darah (kerjasama dengan
PMI), Pembedahan, Laboratorium, Radiologi
dan Ambulance. Aktifitas yang juga dilakukan
pada pelayanan ini adalah pemeriksaaan
penyakit kandungan dan sebagai kamar
bersalin baik persalinan normal maupun
abnormal.
Farmasi (Apotek) Kegiatan pelayanan farmasi (apotek) berupa

kegiatan penyediaan farmasi,
meracik/meramu dan pendistribusian obat –
obatan yang dibutuhkan pasien. Terdapat
pelayanan obat untuk rawat jalan, rawat inap
dan Askes yang dilayani oleh tenaga apoteker
selama 24 jam sehari.
KEGIATAN PENUNJANG

Ruangan Keterangan
Pujasera (Kantin) Kegiatan pengoperasian pujasera dilakukan
untuk melayani kebutuhan makan bagi tenaga
medis/karyawan dan pengunjung Rumah
Sakit
dalam membeli makanan dan minuman,
aktifitas yang dilakukan di pujasera (kantin)
adalah menyediakan dan makanan untuk
tenaga medis/karyawan dan pengunjung,
untuk memasak dilakukan di luar Rumah
Sakit.
Dapur Kegiatan pengoperasian dapur merupakan

aktifitas memasak dan menyediakan makanan
untuk kebutuhan tenaga medis/karyawan,
pasien rawat inap.
Laundry Kegiatan pengoperasian Laundry adalah

pemberian pelayanan pencucian pakaian, bed
cover, korden dan lainnya dari seluruh unit,
proses laundry yang dilakukan melalui tahap
berikut : semua bahan yang akan dicuci
(pakaian, sprei, selimut) dari instalasi-instalasi
diantarkan ke laundry, kemudian di cuci
sampai bersih, setelah bahan tersebut bersih,
laundry mendistribusikan ke instalasi yang
bersangkutan.

Ruangan Keterangan
Instalasi Pengolahan Kegiatan pengoperasian IPAL RSUD
Limbah Cair (IPAL) Kabupaten Jombang telah tersedia sejak
RSUD Kabupaten Jombang dibangun,
kapasitas IPAL yang ada hanya untuk
kapasitas 150 TT, padahal saat ini, kapasitas
di RSUD sudah mencapai 347 TT. Pada
kegiatan pengoperasian IPAL dimaksudkan
untuk mengolah air buangan dari rumah sakit
sebelum dibuang ke badan air agar tidak
menimbulkan pencemaran. Pengolahan
limbah cair pada RSUD Jombang dilakukan
secara komunal yang mengolah air efluen dari
septic tank dan air limbah dari kamar mandi,
cuci dan laundry. Secara umum Iimbah cair
dari suatu kegiatan rumah sakit dapat
dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu air limbah
medis yang bersifat infeksius dan air Iimbah
domestik yang bersifat non-infeksius. Air
Limbah infeksius adalah Iimbah yang
mengandung mikroorganisme berbahaya
(pathogen) dalam jumlah cukup besar,
sehingga dapat menyebabkan penyakit. Air
limbah infeksius berasal dari pelayanan
medis, ruang perawatan, ruang operasi, OK
sentral, ruang isolasi, bagian syaraf, mata,
paru – paru, THT, poliklinik, farmasi,
kebidanan, bagian anak, bagian internis,
ruang jenasah dan ruang ICU. Untuk
meningkatkan kualitas effluen limbah cair,
RSUD Kab. Jombang menambah fasilitasnya
dengan filter unit, terdiri dari 3 bagian, yaitu
unit dakron, unit pasir silika dan unit karbon
aktif. Dari penambahan filter unit menurut
hasil lab cukup
membantu peningkatan
Ruangan Keterangan
Incenerator Akhir Desember 2011, RSUD Kabupaten
Jombang mempunyai Incenerator baru,
kapasitas Incenerator yang ada pada saat Ini
adalah 1 M3, Bahan Bakar : solar
dikonversi dengan LPG, konversi BBM ini
dimaksudkan selain kelangkaan solar dan
kenaikan harganya, juga secara teoritis untuk
mempercepat nilai oktan pembakaran
sehingga antisipasi asap hitam diawal
pembakaran dapat dipercepat. Tinggi
cerobong 16 m. Berat sampah yang dibakar
seberat +160 kg per hari, sistem pembakaran
di Incenerator tidak dilakukan secara kontinyu,
tetapi semua sampah langsung dibakar di
burner sekaligus.

Ruangan Keterangan
Tempat Penampungan Kegiatan pengoperasian TPS dalam hal ini
Sementara Domestik / digunakan untuk penanganan sampah non
Umum (TPS Umum). medis yang ditampung di tempat sampah
tertutup yang sudah ada di setiap ruangan
dan tempat strategis sebagai salah satu
fasilitas yang disediakan RSUD Jombang.
Aktivitas setiap hari yang dilakukan oleh
petugas sanitasi adalah mengumpulkan
sampah medis ke incenerator dan sampah
non medis dari tempat sampah ke TPS yang
merupakan salah satu fasilitas di RSUD
Jombang. Untuk sampah domestik
dikumpulkan di tempat sampah, lalu dalam
sehari, dilakukan pengangkutan sampah oleh
petugas cleaning service sebanyak 2 kali, lalu
dibuang ke Tempat Penampungan Sementara
(TPS).

Ruangan Keterangan
Tempat Penampungan Kegiatan pengoperasian TPS LB3 dalam hal
Sementara Limbah ini digunakan untuk penanganan sampah
Bahan Beracun dan medis yang ditampung di tempat sampah
Berbahaya tertutup yang sudah ada di setiap ruangan
(TPS LB3). sebagai salah satu fasilitas yang disediakan
RSUD Jombang. Aktivitas setiap hari yang
dilakukan oleh petugas sanitasi adalah
mengambil danmengumpulkan kantong
plastik kuning sampah medis ke TPS LB3
untuk kemudian dibakar di incinerator. Sisa
abu Incenerator setiap hari dikuras dan
setelah dingin dimasukkan ke drum khusus
LB3 atau langsung dimasukkan glangsing,
kemudian dijahit rapat dan ditata rapi di TPS
LB3. Setiap max 90 hari atau 3 bulan sekali
akan diambil oleh pihak III yang telah berijin
MenLH dan telah membuat MoU dengan
RSUD Kab. Jombang untuk diproses lebih
lanjut. Bukti dari pihak III berupa manifest B3
akan dilaporkan kepada BLH Prop. Jatim dan
BLH Kabupaten Jombang secara berkala.
 Fasilitas Kesehatan Yang Tersedia

Fasilitas kesehatan yang tersedia di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Jombang antara lain :
1. Instalasi Rawat Darurat (IRD)
Memberikan pelayanan kepada penderita gawat darurat di gedung instalasi
rawat darurat (IRD). Gedung ini memiliki 2 lantai dan memberikan
pelayanan selama 24 jam.
2. Instalasi Rawat jalan (IRJ)

Instalasi rawat jalan memberikan pelayanan kepada pasien rawat jalan.
Instalasi ini memiliki 2 lantai dengan 6 unit rawat jalan dan 21 poliklinik,
yang akan memberikan pelayanan mulai pukul 07.00 s/d 13.00 WIB
 Alur Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien di RSUD Kabupaten Jombang
Surabaya
a. Jumlah pegawai : ...............................orang

(klasifikasikan jumlahnya berdasarkan profesi)
No Jenis Tenaga Kerja/Profesi Jumlah
1 Dokter Umum 60 Orang
2 Dokter spesialis 258 Orang
3 Dokter gigi 31 Orang
4 Dokter gigi spesialis 11 Orang
5 Perawat, S1, D4, D3 1.442 Orang
6 Bidan / D3 149 Orang
7 Farmasi 63 Orang
8 Tenaga Gizi 47 Orang
9 PPDS I 1.545 Orang
10 Lain-lain 1.992 Orang

b. Luas lahan/bangunan
No Jenis Penggunaan Lahan Luas Lahan (m2)

1. Lahan Tertutup 45,87 %
2. Lahan Terbuka 54,13 %
3. Luas total 100 %
c. Pemanfaatan Listrik/Energi : PLN 15.000 Kwh/KVA, Diesel 5000 Kwh/KVA, dll

Bahan
No Merk Genset Kode Kapasitas Lokasi
Bakar
Power
1 Genset MTU Genset 1 A 2300 kVA Solar
House
Genset Power
2 Genset 1 B 600 kVA Solar
Stork House
Genset
3 Genset 2 1000 kVA Solar GBPT
Cummins
d. Penggunaan Insinerator
Incenerator di RS.........
Tinggi
Kode Kapasit
No Merk Lokasi Cerobong & Titik Koordinat
Cerobong as
Diameter
1 Incenerator 01 Hoval Timur 1,5 m3 13 m/4 dim 07o 16' 04.71" LS
rekam 112o 45' 35.81" BT
medis
2. Pemanfaatan Oli/pelumas : 5 Liter/Minggu

3. Pemanfaatan Bahan bakar : 100 Liter/Minggu
h. Pemanfaatan Air : 250 M3/Hari
Jenis Sumber : sumur pompa dalam gali dan PDAM
A. Limbah cair dari kegiatan RS
- Air limbah infeksius yang di olah di IPAL RS : 550 m3/ha
B. Air yang di konsumsi, meresap ke tanah dan menguap

- Air meresap ke tanah dari kegiatan taman & pembersihan
: 35 m3/hr
- Konsumsi karyawan RS : 10 m3/hr
- Air yang di konsumsi & meresap di R. Perawatan : 290 m3/hr

- Resapan dari kegiatan kantin : 5 m3/hr
- Kegiatan proyek pembangunan : 10 m3/hr
Total Air Yang Digunakan per hari 350 m3/hr
h. Limbah Padat/Cair :
 Limbah padat : . ...............Kg/Bulan (satuan dapat menyesuaikan)
Jumlah Sampah Medis Per Bulan di RS .................
Jumlah Sampah Kumulatif
No Bulan
(Kg) Sampah (Kg)
1 Januari 45.099 45.099
2 Februari 42.665 87.764
3 Maret 46.161 133.925
4 April 44.684 178.609
5 Mei 47.478 226.087
6 Juni 46.320 272.407
Rata-rata 45.401
Jumlah Sampah Non Medis Per BulanRS..........
No Bulan Jumlah Sampah Kumulatif
(kg) Sampah (kg)
1 Januari 5.242 5.242
2 Februari 5.184 10.426
3 Maret 5.329 15.755
4 April 5.391 21.146
5 Mei 5.409 26.555
6 Juni 5.318 31.873
Rata-rata 5.312
 Limbah cair : ................ M3/Hari (satuan dapat menyesuaikan)
No Bulan M3/Bulan Debit Rata-Rata

M3/Hari
1 Januari 16.142 521
2 Februari 9.358 334
3 Maret 14.434 466
4 April 14.569 486
5 Mei 13.515 436
6 Juni 13.763 459

Limbah B3 padat/cair : ................. Kg/Bln atau Liter/Bln
MASUKNYA LIMBAH B3 KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Maksimal
Tgl Sisa LB3
Sumber Limbah Jenis Limbah B3 Tgl Masuk ∑ LB3 Penyimpanan s/d Jenis LB3 ∑ LB3 Tujuan Bukti Nomer Dokumen
No. Keluar yang ada
B3 Masuk LB3 Masuk Tanggal : (t=0 + 90 Keluar Keluar Penyerahan / Manifest LB3
LB3 di TPS
hr, 180 hr)
(A) (B) ( C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K) (L)
JANUARI 2013 JANUARI 2013
Majun 01/03/201 Majun dibakar di
1 Laundry 01/03/2013 1000 kg 04/03/2013 1000 kg ₋ 0
terkontaminasi 3 terkontaminasi incinerator
01/03/201 PT. Tenang Jaya
2 ISL Residu Abu 01/03/2013 4200 kg 04/03/2013 Residu Abu 4200 kg YU. 0025301 0
3 Sejahtera
3 Radiologi (IRD) Fixer developer 01/08/2013 50 lt 04/08/2013
4 IPSM (IRD) Lampu TL 40 wt 18/1/2013 44 bh 18/4/2013
Lampu TL 20 wt 2 bh
Lampu TL 15 wt 3 bh
Stater 50 bh
Dop 10 bh
PEBRUARI 2013 PEBRUARI 2013
1 Inst. Gilut Fixer developer 02/05/2013 5 lt 05/05/2013
02/06/201 PT. Tenang Jaya
2 ISL Residu Abu 02/06/2013 4200 kg 05/06/2013 Residu Abu 4200 kg YU. 0026787 0
3 Sejahtera
3 IPSM (IRD) Lampu TL 40 wt 02/12/2013 96 bh 05/12/2013
Lampu TL 15 wt 30 bh
Dop 1 bh
Stater 32 bh
4 ISL Pilox 18/2/2013 2 bh 18/5/2013
5 IPSM (IRD) Lampu TL bekas 26/2/2013 150 bh 26/5/2013
6 Radiologi (IRD) Fixer developer 26/2/2013 40 lt 26/5/2013
PT. Tenang Jaya
7 ISL Residu Abu 29/2/2013 4200 kg 29/5/2013 29/2/2013 Residu Abu 4200 kg YU. 0032292 0
Sejahtera

1. Septik Tank : Ada
2. IPAL : Ada
D. PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR

Jenis kegiatan ang ada di sekitar RSUD Kabupaten Jombang di Jalan Wachid Hasim
No.52 adalah sebagai berikut:
- Kegiatan perbankan
Kegiatan perbankan yang ada di sepanjang jalan Wachid Hasim No. 52 di sekitar
RSUD Kabupaten Jombang meliputi:
 Bank BCA
 Bank Mega
 Bank Jatim
 Bank BRI
 Bank BNI
 Bank BTPN
- Kegiatan Perekonomian
Kegiatan perekonomian yang ada di sepanjang jalan Wachid Hasim No. 52 di
sekitar RSUD Kabupaten Jombang meliputi:
 Supermarket yang berada di dekat RSUD Kabupaten Jombang berada di
sebelah kanan Bank BCA ang berjarak ± 1 km dari RSUD Kabupaten
Jombang
 Di area jalan menuju RSUD Kabupaten Jombang terdapat dealer Yamaha
yang terletak ± 500 m dari RSUD Kabupaten Jombang.
 Koperasi
 Ruko
 Pertokoan
- Kegiatan pemerintahan
Kantor-kantor pemerintahan Kabupaten Jombang yang ada di sepanjang jalan
Wachid Hasim No. 52 di sekitar RSUD Kabupaten Jombang meliputi:
 Polres
 DPRD
 Dinas Pekerjaan Umum
 PDAM

 Dinas Pendapatan Daerah
 Kantor Pemerintahan Kabupaten
- Permukiman penduduk
Di sebelah utara dan timur terdapat permukiman penduduk aktivitas
pengoperasian rumah sakit ini diperkirakan juga akan berdampak ke pemukiman
penduduk yang ada di sekitar rumah sakit.
- Kegiatan lainnya
Kegiatan/usaha lainnya yang terdapat di sekitar lokasi RSUD Kabupaten
Jombang antara lain: Laboratorium, SDN Kepanjen II, Apotek, dan koperasi.

BAB II
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
3.1 PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

3.1.1 PELAKSANAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
TOLOK REALISASI
N DAMPAK SUMBER LOKASI KETERANGAN
UKUR BERDASARKAN DILAPANGAN
O LINGKUNGAN DAMPAK PENGELOLAAN (Gambar/Foto/Tabel/Grafik/Hambatan/Dll)
DAMPAK DOKUMEN RKL SAAT
PEMANTAUAN
1 Penurunan Pengoperasian SK Gub Area kegiatan atau Penanaman dan Telah dilakukan
kualitas udara Insinerator Jatim No. area insinerator pelestarian penanaman
RS..... 129 Tahun sampah medis pohon/penghijauan pohon/penghijauan
1996 tentang di sekitar Rumah dengan jarak
Baku mutu sakit dengan jarak penanaman antar
udara penanaman antar pohon 3 meter
ambien dan pohon 3 meter
emisi sumber
tidak
bergerak

TOLOK REALISASI
PEMANTAUAN
2 Penurunan Pengoperasian Baku mutu IPAL dan Badan - Mengoperasikan - Telah

kualitas air rawat inap dan limbah cair air atau sungai IPAL secara mengoperasi kan
permukaan rawat jalan sesuai dalam radius 200 optimal IPAL secara
dengan SK m - Menambahkan pre optimal
Gub. No. 45 treatment fisik - Telah
Tahun 2002 dan kimiawi menambahkan
Agisack
sebelum limbah di pre tratment
buang ke IPAL secara fisika dan
kimiawi
- Memasang titik
koordinat
sampling pada
IPAL
- Melengkapi flow
meter pada IPAL
Agisack

TOLOK REALISASI
PEMANTAUAN
Flow Meter
3 Timbulan limbah Pengoperasian PP 85 jo PP Lokasi area rumah - Mengalokasikan - Telah membuat

B3 rawat inap, 18 tahun sakit (rawat inap, TPS limbah padat TPS limbah padat
rawat jalan, 1999 tentang rawat jalan, ruang B3 B3
ruang operasi pengelolaan operasi dan - Menyimpan limbah - Telah menyimpan
dan limbah B3 laboratorium) B3 dengan limbah B3 dengan
laboratorium persyaratan khusus persyaratan
untuk menghindari khusus untuk
tumpahan B3 menghindari
- Pemusnahan tumpahan B3
sampah medis - Telah

TOLOK REALISASI
PEMANTAUAN
dengan cara di memusnahkan

bakar di insinerator sampah medis
- Abu bekas dengan cara di
pembakaran bakar di
insinerator di insinerator
serahkan ke pihak - Abu bekas
ke-3 yang telah pembakaran dari
memiliki izin insinerator telah
pengolahan limbah diserahkan
B3 kepada pihak ke-3
yang telah
memiliki izin
2.1.2 PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

KOMPONEN PEMANTAUAN LINGKUNGAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAAN HASIL PEMANTAUAN
DAN BERDASARKAN DOKUMEN RPL BERDASARKAN REALISASI PELAKSANAAN (Hasil labor/grafik/dll)
PARAMETER SUMBER
NO
LINGKUNGAN DAMPAK TOLOK
LOKASI METODE LOKASI METODE TOLOK UKUR
YANG UKUR
DIPANTAU
1 Penurunan Pengoperasian Cerobong Dilakukan SK Gub Jatim Cerobong Dilakukan SK Gub Jatim Pemeriksaan udara emisi semester 1
kualitas udara Insinerator insinerator pengambilan No. 129 Tahun insinerator pengambilan No. 129 Tahun tahun 2013 telah dilaksanakan pada
RS..... sampah medis sampel udara di 1996 tentang sampah medis sampel udara di 1996 tentang tanggal 14 Februaru 2013 dan 14 mei
dan lokasi lubang Baku mutu dan lokasi lubang Baku mutu 2013 pada cerobong insinerator (2 buah)
lingkungan sampling udara ambien lingkungan sampling udara ambien dan 2 bh cerobong boiler oleh
sekitar rumah cerobong dan emisi sekitar rumah cerobong dan emisi laboratorium sys lab.
sakit dan insinerator dan sumber tidak sakit insinerator dan sumber tidak Untuk pemeriksaan udara ambien semeter
cerobong cerobong boiler bergerak cerobong boiler bergerak 1 tahun 2013 telah dilakukan pada
boiler untuk 1 untuk 1 tanggal 1 juni 2013 oleh lab. Sys lab
semester 2 kali semester 2 kali (Hasil analisa laboratorium udara
pengukuran pengukuran emisi dan ambien terlampir)
untuk udara untuk emisi dan
emisi dan di di lingkungan
lingkungan sekitar rumah
sekitar rumah sakit, untuk
sakit, untuk udara ambien di
udara ambien lakukan
di lakukan pengukuran 1
pengukuran 1 semester 1 kali
semester 1 kali dan diuji

DAN SUMBER BERDASARKAN DOKUMEN RPL BERDASARKAN REALISASI PELAKSANAAN (Hasil labor/grafik/dll)
NO
DAMPAK TOLOK
PARAMETER LOKASI METODE LOKASI METODE TOLOK UKUR
UKUR
LINGKUNGAN
dan diuji dilaboratorium
dilaboratorium yang
yang terakreditasi
terakreditasi (laboratorium
sehingga Syslab),
diketahui nilai sehingga
masing-masing diketahui nilai
parameter masing-masing
udara parameter udara

NO
DAMPAK TOLOK
UKUR
LINGKUNGAN
2 Penurunan Pengoperasian Lokasi IPAL Dilakukan Baku mutu Lokasi IPAL Dilakukan Baku mutu Pemeriksaan limbah cair rumah sakit
kualitas air rawat inap dan rumah sakit pengambilan limbah cair rumah sakit pengambilan limbah cair telah dilakukan setiap bulan sekali pada
permukaan rawat jalan sampel air sesuai dengan sampel air sesuai dengan lokasi in let dan outlet, dengan Hasil
dilokasi inlet SK Gub. No. 45 dilokasi inlet SK Gub. No. 45 analisa laboratorium limbah cair
dan outlet pada Tahun 2002 dan outlet pada Tahun 2002 seperti terlampir.
IPAL setiap 1 IPAL setiap 1
bulan sekali bulan sekali dan
dan diujikan diujikan
dilaboratorium dilaboratorium
yang yang
terakreditasi terakreditasi
sehingga (Laboratorium
diketahui nilai BLH Provinsi
masing-masing Jawa Timur),
parameter yang sehingga
di uji diketahui nilai
masing-masing

NO
DAMPAK TOLOK
UKUR
LINGKUNGAN
parameter yang
di uji
3 Timbulan limbah Pengoperasian Lokasi area Pengamatan PP 85 jo PP 18 Lokasi area Pengamatan PP 85 jo PP 18 Hasil pemantauan dan pengukuran
B3 rawat inap, rumah sakit kondisi limbah tahun 1999 rumah sakit kondisi limbah tahun 1999 volume limbah B3 dilapangan semester 1
rawat jalan, (rawat inap, B3 di lapangan tentang (rawat inap, B3 di lapangan tentang tahun 2013 seperti disajikan pada grafik
ruang operasi rawat jalan, dan pengelolaan rawat jalan, dan pengukuran pengelolaan di bawah ini :
dan ruang operasi pengukuran limbah B3 ruang operasi volume sampah limbah B3
laboratorium dan volume sampah dan yang dihasilkan
laboratorium) yang dihasilkan laboratorium)

NO
DAMPAK TOLOK
UKUR
LINGKUNGAN
2.2. EVALUASI
Evaluasi disampaikan per komponen lingkungan, misal untuk kualitas udara emisi sebagai berikut :
2.2.1. KUALITAS UDARA
2.2.1.1 EVALUASI KECENDERUNGAN
Evaluasi kecenderungan untuk kualitas udara emisi dan ambien sebagai berikut :

(Dalam sub bab ini ditampilkan tren hasil uji labolatorium yang telah dilaksanakan secara berkala, dapat disampaikan dengan
menggunakan tabel ataupun grafik)
Contoh jika berupa tabel:
Tabel 2.1 Tren Hasil Uji Laboratorium Kualitas Udara Pada Cerobong Insinerator RS.......
Hasil Pemantauan
Rona Awal sesuai
Pengukuran Pengukuran Pengukuran Pengukuran Pengukuran Pengukuran
dengan yang ada
Triwulan ke Triwulan ke Triwulan ke- Triwulan ke- Triwulan ke- Triwulan ke-
No Parameter Satuan dalam Dokumen
1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 1 Tahun 2 Tahun
AMDAL/UKL-UPL
2013 2013 2013 2013 2014 2014
(Tahun 2012)
1 Dust/partikulat Mg/Nm3 4,81

2 SO2 Mg/Nm3 64,28
3 NO2 Mg/Nm3 43,91
4 HF Mg/Nm3 0,27
5 CO Mg/Nm3 4,91
6 HCL Mg/Nm3 0,26
7 HC Mg/Nm3 1,063
8 As Mg/Nm3 <0,0003
9 Cd Mg/Nm3 <0,0002
10 Cr Mg/Nm3 <0,0002
11 Pb Mg/Nm3 <0,0005
12 Hg Mg/Nm3 <0,00006
13 Tl Mg/Nm3 <0,0002
14 Opacity % 0,6
Tabel 2.2 Tren Hasil Uji Laboratorium Kualitas Ambien RS.......

Rona Awal sesuai Hasil Pemantauan Kualitas Udara Ambien
dengan yang ada
No Parameter Satuan dalam Dokumen Semester I Semester II Semester I Semester II Semester I Semester II
AMDAL/UKL-UPL (Thn 2013) (Thn 2013) (Thn 2014) (Thn 2014) (Thn 2015) (Thn 2015)
(Tahun 2012)
1 SO2 ppm 0,058
2 CO ppm 1,06
3 NO2 ppm 0,019
4 O3 ppm 0,037
5 Debu Mg/m3 0,088
4 H2S ppm <0,001
5 NH3 ppm <0,0174
6 Kebisingan dB(A) 48,2

2.2.1.2 EVALUASI TINGKAT KRITIS (CRITICAL LEVEL EVALUATION)
Berdasarkan data hasil pemantauan kualitas udara emisi pada
semester 1 tahun 2013 di cerobong insinerator pada tabel 2.1 di
ketahui bahwa secara umum mayoritas paramater kualitas udara
emisi pada cerobong insinerator No...... dan No.. masih memenuhi
baku mutu. Namun terdapat parameter yang melebihi baku mutu
yaitu ...................., dimana hal ini dimungkin karena ....................
Untuk itu perlu dilakukan pencegahannya dan perlu dicermati saat
pemantauan berikutnya. (komentar disesuaikan dengan kondisi
evaluasi kecendrungan).
Sedangkan pada pemantauan kualitas udara ambien di 3 lokasi yaitu
lokasi :......................................, lokasi ........................................., dan
lokasi ................. pada tabel 2.2 di ketahui bahwa secara umum
mayoritas paramater kualitas udara ambien di lingkungan RS......
masih memenuhi baku mutu
2.2.1.3 EVALUASI PENAATAN (COMPLIANCE EVALUATION)

Secara umum kegiatan-kegiatan dalam rencana pengelolaan dan
pemantauan lingkungan pada kualitas udara yang telah
direkomendasikan dalam dokumen lingkungan telah
diimplementasikan. Meski demikian kinerja pengelolaan kualitas
udara emisi dan ambien pada rumah sakit .....akan senantiasa
ditingkatkan sehingga hasil pengolahan kualitas udara akan selalu
memenuhi baku mutu sesuai dengan SK Gub Jatim No. 129 Tahun 1996
tentang Baku mutu udara ambien dan emisi sumber tidak bergerak .
(komentar disesuaikan dengan kondisi evaluasi kecendrungan)

2.2.2. KUALITAS LIMBAH CAIR
2.2.1.3 EVALUASI KECENDERUNGAN
Evaluasi kecenderungan untuk limbah cair rumah sakit sebagai berikut :
Tabel 2.3 Tren Hasil Uji Laboratorium Kualitas Limbah Cair RS.......
Rona Awal sesuai Hasil Pemantauan Semester 1 Tahun 2013
dengan yang ada Januari Februari Maret 2013 April 2013 Mei 2013 Juni 2013
No Parameter Satuan dalam Dokumen 2013 2013
AMDAL/UKL-UPL
(Tahun 2012)
1 BOD mg/l 12,8
2 COD mg/l 36,2
3 TSS mg/l 11,2
4 NH3 bebas mg/l 0,01
5 Detergen mg/l 0,08
4 Phenol mg/l 0,0219
5 Sisa chlor mg/l <0,5

(Cl2)
6 Phospat mg/l 0,56
o
7 Suhu C 28
8 pH - 7,57
9 Fecal MPN/100 0
Coliform ml
* Hasil laboratorium dilampirkan secara runut.

Berdasarkan hasil tabel di atas diketahui bahwa kecendrungan kualitas air limbah yang dibuang
ke media lingkungan adalah sebagai berikut :
 Kisaran pH air limbah sedikit fluktuatif dan lebih rendah dibandingkan semester
sebelumnya, namun masih memenuhi baku mutu antara 6 – 9 (misal)
 Parameter BDO ........, dst
2.2.1.4 EVALUASI TINGKAT KRITIS (CRITICAL LEVEL EVALUATION)

Berdasarkan data hasil pemantauan kualitas limbah cair yang dilakukan setiap bulan
sekali pada semester 1 tahun 2013 seperti disajikan pada tabel 2.3 di ketahui bahwa
secara umum mayoritas paramater kualitas limbah cair memenuhi baku mutu. Namun
terdapat parameter yang melebihi baku mutu yaitu ...................., dimana hal ini
dimungkin karena .................... Untuk itu perlu dilakukan pencegahannya dan perlu
dicermati saat pemantauan berikutnya. (komentar disesuaikan dengan kondisi
evaluasi kecendrungan).
2.2.2.3 EVALUASI PENAATAN (COMPLIANCE EVALUATION)

Secara umum kegiatan dalam rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan untuk
kualitas limbah cair yang telah direkomendasikan dalam dokumen lingkungan telah
diimplementasikan. Meski demikian kinerja pengelolaan limbah cair pada IPAL rumah
sakit .....akan senantiasa ditingkatkan sehingga hasil pengolahan limbah cair akan
selalu memenuhi baku mutu sesuai dengan SK Gub Jatim No. SK Gub. No. 45 Tahun
2002 tentang baku mutu limbah cair rumah sakit . (komentar disesuaikan dengan
kondisi evaluasi kecendrungan)

BAB III
KESIMPULAN
ISINYA TENTANG :
Uraikan dalam bab ini hal-hal penting yang dihasilkan dari pelaksanaan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup. Dalam bab ini dapat diuraikan pula temuan dan usulan
untuk perbaikan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup selanjutnya, yaitu:
1. Kesimpulan mengenai efektivitas pengelolaan lingkungan hidup dan kendala-
kendala yang dihadapi;
2. Kesimpulan mengenai kesesuaian hasil pelaksanaan pengelolaan lingkungan dan
pemantauan lingkungan dengan rencana pengelolaan dan pemantauan dalam
dokumen RKL dan RPL atau UKL-UPL.
Dalam hal terdapat usulan perubahan untuk rencana perbaikan pelaksanaan pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup, maka usulan tersebut harus didasarkan atas data hasil
pemantauan. Usulan tersebut wajib dikomunikasikan untuk mendapatkan persetujuan dari
instansi yang ditugasi mengelola lingkungan hidup.
Demikian laporan ini kami sampaikan sebagai bentuk ketaatan dalam pelaksanaan pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup di lokasi kegiatan dan atau usaha kami.
Surabaya,..........20....
RSUD. ...................................
Materai

(.................nama..................)
Jabatan
Catatan : Format diatas adalah Format Minimal dalam penyusunan laporan,

sehingga pemrakarsa dapat menyampaikan data-data lain yang bermanfaat bagi
laporan tersebut
LAMPIRAN
1. Hasil Laboratorium
2. Dokumentasi Pengambilan Sampel
3. Dokumentasi kegiatan
4. Hal-hal Lain yang diperlukan


RS JOMBANG SEMESTER

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS JOMBANG SEMESTER

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOP PERUSAHAAN

RSUD KABUPATEN JOMBANG

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

1. Nama Pemrakarsa : RSUD Kabupaten Jombang

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

B. LOKASI USAHA DAN ATAU KEGIATAN

1. Nama Usaha/Kegiatan : RSUD KABUPATEN JOMBANG

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

Berikut merupakan kegiatan yang ada di RSUD Kabupaten Jombang

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

Manajemen Rumah Sakit Aktifitas manajemen rumah sakit terdiri dari

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

Farmasi (Apotek) Kegiatan pelayanan farmasi (apotek) berupa

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

Dapur Kegiatan pengoperasian dapur merupakan

Laundry Kegiatan pengoperasian Laundry adalah

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

 Fasilitas Kesehatan Yang Tersedia

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

a. Jumlah pegawai : ...............................orang

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

No Jenis Penggunaan Lahan Luas Lahan (m2)

c. Pemanfaatan Listrik/Energi : PLN 15.000 Kwh/KVA, Diesel 5000 Kwh/KVA, dll

2. Pemanfaatan Oli/pelumas : 5 Liter/Minggu

B. Air yang di konsumsi, meresap ke tanah dan menguap

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

 Limbah cair : ................ M3/Hari (satuan dapat menyesuaikan)

No Bulan M3/Bulan Debit Rata-Rata

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

D. PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

3.1 PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

2 Penurunan Pengoperasian Baku mutu IPAL dan Badan - Mengoperasikan - Telah

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

3 Timbulan limbah Pengoperasian PP 85 jo PP Lokasi area rumah - Mengalokasikan - Telah membuat

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

dengan cara di memusnahkan

2.1.2 PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

1 Dust/partikulat Mg/Nm3 4,81

Tabel 2.2 Tren Hasil Uji Laboratorium Kualitas Ambien RS.......

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

2.2.1.3 EVALUASI PENAATAN (COMPLIANCE EVALUATION)

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

5 Sisa chlor mg/l <0,5

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

2.2.1.4 EVALUASI TINGKAT KRITIS (CRITICAL LEVEL EVALUATION)

2.2.2.3 EVALUASI PENAATAN (COMPLIANCE EVALUATION)