KOP RUMAH SAKIT “CEPET SEHAT”

TEMPLATE CLINICAL PATHWAYS RM 02

Diisi oleh DPJP

SMF : ………2……………………Tahun……5…………
PENYAKIT : ………4……………………………………………
NAMA PASIEN : .....5..........................Umur : .7............
10 NO. RM : - -
BB :...........8...... Tinggi Badan : …9
Diagnosis Awal : Kode Penyakit ICD-10 Kode Tindakan ICD-9-CM : Rencana Lama Rawat :
……………11……………… :…12………… …………………………… ………13……… hari
R. Rawat Tgl / Jam Tgl / Jam Lama Kelas Tarif / Biaya (Rp)
MRS KRS Rawat hari(Rp) …20…
Aktivitas Pelayanan …14… …15… …16… ..17… hari .18. …19..
Hari Hari Hari Hari Hari
Hari Rawat Hari Rawat
Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat
1 21 2 3 4 5 6 7
I. Diagnosis
 Penyakit Utama 22
 Penyakit Penyerta 23
 Komplikasi 24
II. Assesment Klinis
 Pemeriksaan Dokter 25 ………
 Konsultasi 26 ………
III. Pemeriksaan Penunjang 27 ………
IV. Tindakan ………
V. Obat-obatan 28
 ………………………… ………
 ………………………… ………
 ………………………… ………
VI. Nutrisi 29 ………
VII. Mobilisasi 30 ………
VIII.Hasil (Outcome) 31
 …………………………
 …………………………
 …………………………
IX. Pendidikan / Rencana
Pemulangan 32
X. Variasi 33
Jumlah Biaya ………

NamaDokter (PPDS / DPJP) Lama

ICD
Primer (P) / Konsultan (K) / Operator (O) / Merawat Diagnosis Akhir ICD-10 Tindakan 9-CM
Anastesi (A) 37 (hari)

1………………………………………… ……… Utama : 1………………

2………………………………………… ……… Penyerta : 2………………
3………………………………………… ……… 3………………
Komplikasi :
4………………………………………… ……… 4………………
5………………………………………… ……… Patologi : 5………………
Nama Perawat / Tenaga Lain 36
1………………………………………… 1………………

2………………………………………… 2………………

3………………………………………… 3………………
Nama Supervisor 38 : Tanda Tangan Supervisor : Tanggal Supervisi :
………………………………………………… …………………………………………………… ………………………