PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

HALAMAN I (DEPAN):
1. Nama : Tulis nama lengkap pasien. Contoh: Ahmad Jaelani
2. Alamat : Tulis alamat lengkap pasien. Contoh: Komplek villa gunung
lestari Blok B/ 5 Tangerang Selatan
3. No Telepon : Tulis nomor telepon pasien. Contoh: 021-7459320
4. Nomor Rekam Medis : Tulis 8 digit nomor rekam medis pasien pada kolom yangtersedia.
Contoh: 0 0 0 7 3 6 0 8
5. Tanggal Masuk : Tulis tanggal pasien masuk rawat inap. Contoh: 12/06/2015
6. Jam Masuk : Tulis waktu pasien mendaftar masuk rawat inap.
Contoh: pk. 09.20
7. Yang bertanda tangan dibawah ini (diisi identitas penanggung jawab pasien atau pasien
sendiri)
a. Nama : Tulis nama lengkap pasien/ penanggung jawab pasien.
Contoh:Ratih Handayani
b. Alamat : Tulis alamat lengkap pasien/ penanggung jawab pasien.
Contoh: Jl. Kasturi IV no. 10 Bintaro Jaya
c. No Telepon : Tulis nomor telepon pasien/ penanggung jawab pasien.
Contoh: 08132876621
d. Hubungan dengan pasien : Tulis hubungan penanggung jawab dengan pasien.
Contoh: kakak kandung. Jika pasien sendiri, tulis
pasien sendiri.
8. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada: Tulis nama lengkap orang yang dapat diberikan
informasi serta hubungannya dengan pasien. Dapat dituliskan lebih dari 1 nama. Contoh:
1. Jono Setiadi, hubungan dengan pasien suami
2. Nina Chaerunisa, hubungan dengan pasien Anak

HALAMAN III (TIGA)

9. Privasi :
a. Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu): Coret yang tidak perlu.
Contoh: mengijinkan/ tidak mengijinkan
b. Keluarga dan teman serta orang yang akan menengok saya: Jika tidak mengijinkan,
 maka ditulis nama yang bersangkutan. Contoh: Doni Alamsyah.
10. Informasi biaya
a. . serta menyatakan setuju untuk dirawat di kelas/ ruang: Tulis nama ruang perawatan
yang akan ditempati pasien. Contoh: Tulip
b. Total deposit: Diisi dengan total deposit yang harus dibayarkan sebelum pasien masuk
rawat inap khusus untuk pasien pribadi, maupun asuransi dan BPJS dimana ada selisih
biaya yang tidak dijaminkan. Contoh: Rp. 2.000.000,-
c. Dengan cara pembayaran: Pilih dan beri tanda (V) pada pilihan yang tersedia, jaminan
apa yang digunakan untuk biaya perawatan pasien. Contoh: V Asuransi
d. . Saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General
Consent: Pasien/ penanggung jawab membubuhi tanda tangan dan member nama diatas
garis pertama dan menuliskan tanggal ditandatanganinya Persetujuan Umum dibawah
garis pertama
Petugas pendaftaran membubuhi tanda tangan dan member nama diatas garis kedua dan
menuliskan tanggal ditandatanganinya Persetujuan Umum dibawah garis kedua.
Contoh:

Tanda Tangan dan Nama Arif Budiono

(Wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal 18/04/2015

Tanda Tangan dan Nama Yusi Andira

Saksi Tanggal 18/04/2015

11. Diagnosa masuk: Tulis diagnosa saat pasien masuk rawat inap. Contoh: Typhoid Fever
12. Pemesanan kamar rawat inap: Tulis nama petugas rawat inap yang menerima booking kamar.
Contoh: Zr. Rina