SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

1. Instalasi Gawat Darurat / Poliklinik* …….: Jika ada tanda (*) maka di coret yang
tidak perlu dan apabila dari poliklinik maka disi asal poliklinik
2. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
3. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
4. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
5. Jenis kelamin : Diisi laki-laki/perempuan
6. Diagnosa Sementara : Disi Diagnosa sementara masuk rawat inap
7. Dokter yang Merawat : Diisi nama dokter DPJP
8. Memerlukan Kamar Perawatan : Checklist sesuai kamar yang dibutuhkan
9. Diisi tanggal saat pengisian surat pengantar rawat inap, nama jelas dan tanda tangan
dokter yang memeriksa (Poliklinik/IGD)
 MR 1/RI/2019
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. No.Identitas : Diisi No.Identitas pasien sesuai KTP
4. Agama : Diisi sesuai dengan agama yang dianut
5. Status Perkawinan : Diisi sesuai dengan status perkawinan saat ini
6. Pekerjaan : Diisi sesuai dengan pekerjaan saat ini
7. No.Telp : Diisi No.Telp pasien yang dapat dihubungi/aktif
8. Alamat : Diisi alamat lengkap pasien
9. Tempat Lahir : Diisi sesuai tempat lahir pasien
10. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
11. Umur : Diisi umur pasien saat masuk rumah sakit
12. Jenis Kelamin : Diisi jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
13. Jenis Pembayaran : Diisi sesuai Jenis pembayaran pasien saat masuk rumah sakit
14. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Diisi nama lengkap keluarga/penanggung jawab pasien sesuai kartu
identitas
2. Alamat : Diisi alamat lengkap keluarga/penanggung jawab pasien
3. Jenis Kelamin : Diisi jenis kelamin keluarga/penanggung jawab pasien laki-
laki/perempuan
4. No.Telp : Diisi No.Telp keluarga/penanggung jawab pasien yang dapat
dihubungi/aktif
5. Hubungan dengan pasien : Diisi Hubungan keluarga/penanggung jawab dengan
pasien
6. Pekerjaan : Diisi sesuai dengan pekerjaan keluarga/penenggung jawab pasien saat
ini
15. Ruang Perawatan : Diisi ruang perawatan pasien saat masuk rumah sakit
16. Kamar : Diisi No.kamar pasien di ruang perawatan saat masuk rumah sakit
17. Kelas : Diisi kelas sesuai pilihan pasien/keluarga pasien jika pasien umum dan jika
peserta jaminan/asuransi sesuai kartu jaminan/asuransi pasien
18. Tgl Masuk : Diisi tanggal saat pasien masuk rumah sakit
19. Tgl Keluar : Diisi tanggal saat pasien keluar rumah sakit
20. DPJP : Diisi nama dokter penanggung jawab pelayanan pasien
21. Rawat Sama : Diisi apabila ada konsul ke dokter lain dan di putuskan rawat bersama
 MR 1.2/RI/2019
(PERSETUJUAN RAWAT INAP)
(DISI OLEH ADMISI)

1. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien

2. Nama Keluarga/Marga : Diisi nama keluarga pasien dan marga pasien
3. Jenis kelamin : Checklist sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
4. Hubungan dengan Pasien : Checklist sesuai hubungan dengan pasien
5. Alamat Tempat Tinggal : Diisi sesuai alamat tempat tinggal pasien saat ini
6. Alamat KTP : Diisi sesuai alamat KTP pasien
7. RT/RW : Diisi sesuai KTP
8. Kelurahan/Kecamatan : Diisi sesuai KTP
9. Kota/Kode Pos : Diisi sesuai KTP dan kode pos pasien
10. Telepon/HP : Diisi sesuai telepon/hp pasien yang dapat dihubungi/aktif
11. Pendidikan : Checklist sesuai pendidikan terakhir pasien
12. Pekerjaan : Checklist sesuai pekerjaan pasien saat ini
13. Bersedia / Menolak* : Jika ada tanda (*) maka coret yang tidak perlu dan jika pasien
menolak dirawat inap isi alasan pasien menolak dirawat inap
14. Diisi tanggal saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan petugas admisi, nama jelas
dan tanda tangan pasien/keluarga pasien
 MR 1.3/RI/2019
FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi sesuai dengan ruangan pasien saat dirawat
6. Tgl Masuk : Diisi sesuai tgl masuk pasien
7. Tgl Keluar : Diisi sesuai tgl keluar pasien
8. DPJP : Diisi nama dokter penanggung jawab pelayanan pasien
9. Tanda Vital pada saat keluar : Diisi tanda vital pasien pada saat keluar meliputi suhu,
tensi, nadi, respirasi
10. Alasan keluar rumah sakit : Checklist sesuai alasan keluar pasien dari rumah sakit
11. Transportasi : Checklist sesuai transportasi pasien saat keluar rumah sakit
12. Pendamping : Checklist sesuai pendamping pasien saat keluar rumah sakit
13. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Diisi nama lengkap keluarga/penanggung jawab pasien sesuai kartu
identitas
2. Tgl Lahir : Diisi tgl lahir keluarga/penanggung jawab pasien
3. Alamat : Diisi alamat lengkap keluarga/penanggung jawab pasien
4. Hubungan : Diisi Hubungan keluarga/penanggung jawab dengan pasien
5. No.Telepon/HP : Diisi No.Telepon/HP keluarga/penanggung jawab pasien yang
dapat dihubungi/aktif
14. Meminta untuk pulang kepada :
1. Nama Pasien : Diisi sesuai nama lengkap dikatu identitas pasien
2. Alamat : Diisi alamat lengkap pasien
3. Umur : Diisi umur pasien saat keluar dari rumah sakit
15. Kondisi waktu keluar RS : Checklist sesuai kondisi pasien saat keluar rumah sakit
16. Diisi tanggal dan jam saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan saksi pihak RS
(perawat), nama jelas dan tanda tangan pasien/keluarga pasien
 MR 2/RI/2019
RINGKASAN MASUK & KELUAR RUMAH SAKIT
Hal.1
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir/Usia : Diisi sesuai tanggal lahir pasien dan usia pasien saat masuk rumah
sakit
4. Jenis Kelamin : Diisi sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Pendidikan : Diisi sesuai pendidikan terakhir pasien
6. Pekerjaan : Diisi sesuai dengan pekerjaan saat ini
7. Alamat : Diisi alamat lengkap pasien
8. Telepon/HP : Diisi sesuai telepon/hp pasien yang dapat dihubungi/aktif
9. Status Perkawinan : Diisi sesuai dengan status perkawinan saat ini
10. Agama : Diisi sesuai dengan agama yang dianut
11. Nama Penjamin : Diisi nama lengkap penjamin pasien
12. Nama / Alamat Keluarga : Diisi nama lengkap dan alamat lengkap keluarga pasien
13. Peserta Jaminan : Diisi sesuai jaminan yang dimiliki pasien (Umum/Bpjs/Asuransi
Lainnya)
14. No.Kartu : Diisi No.kartu apabila pasien memiliki kartu jaminan
15. Cara Penerimaan Melalui : Diisi cara penerimaan pasien saat masuk rumah sakit
16. Cara Masuk Rumah Sakit : Diisi cara masuk pasien saat masuk rumah sakit
(Poli/IGD)
17. Tgl Masuk : Diisi sesuai tanggal masuk pasien
18. Jam Masuk : Diisi jam saat pasien masuk rumah sakit
19. Dipindahkan Keruangan/Tgl/Bulan : Diisi ruangan, tanggal, bulan saat pasien
dipindahkan dari IGD/Poli
20. Bagian : Diisi sesuai penyakit yang diderita pasien
21. Ruang Rawat : Diisi ruang rawat pasien saat masuk rumah sakit
22. Kamar/Kelas : Diisi No.kamar pasien di ruang rawat saat masuk rumah sakit dan
kelas sesuai pilihan pasien/keluarga pasien jika pasien umum dan jika peserta
jaminan/asuransi sesuai kartu jaminan/asuransi pasien
23. Tgl.Keluar/Meninggal/Bulan/Tahun : Diisi tanggal, Bulan, tahun saat pasien keluar
rumah sakit dan untuk meninggal dicoret jika tidak diperlukan
24. Jam Keluar : Diisi jam saat pasien keluar rumah sakit
25. Lama Rawat : Diisi lama rawat pasien selama diperawatan
26. Taksiran Lama Rawat : Diisi sesuai taksiran lama rawat pasien
27. Diagnosa Masuk : Diisi diagnosa masuk/awal pasien saat masuk rumah sakit
28. Diagnosa Utama : Ditulis diagnosis yang di tegakkan oleh dokter pada akhir episode
perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih
lanjut
29. Penyebab Cedera & Keracunan/Monologi : Diisi apabila ada penyebab cedera &
Keracunan/Monologi Pasien
30. Komplikasi : Diisi apabila ada komplikasi yang dialami pasien selama episode
perawatan
31. Diagnosa Sekunder : Ditulis diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat
pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan
32. Nama Operasi/Tindakan : Diisi apabila pasien dilakukan operasi/tindakan selama
episode perawatan
33. Golongan Operasi : Diisi golongan operasi pasien apabila dilakukan operasi/tindakan
selama episode perawatan
34. Jenis Anastesi : Diisi jenis anastesi apabila pasien dilakukan anastesi selama episode
perawatan
35. Tanggal : Diisi tanggal apabila pasien dilakukan operasi/tindakan selama episode
perawatan
36. No.Kode : Diisi kode diagnosa yang telah diisi oleh dokter (Koder RM)
37. Infeksi Nosokomial : Diisi apabila pasien terkena infeksi nosocomial selama episode
perawatan
38. Penyebab infeksi : Diisi penyebab infeksi apabila pasien terkena infeksi selama
episode perawatan
39. Imunisasi yang diperoleh selama di rawat : Diisi apabila pasien mendapatkan
imunisasi selama di rawat di rumah sakit
40. Simbol-simbol pasien : Diisi apabila ada simbol pasien sesuai ketentuan rumah sakit
41. Transfusi darah : Diisi apabila pasien ditransfusi darah selama dalam perawatan di
rumah sakit
42. Catatan : Diisi apabila ada catatan lainnya
43. Keadaan Keluar : Pilih dan lingkari sesuai keadaan pasien saat keluar rumah sakit
44. Cara Keluar : Pilih dan Lingkari sesuai cara keluar pasien dari rumah sakit dan jika
dirujuk tulis rumah sakit tujuan rujukan pasien
 45. Diisi nama jelas dan tanda tangan Dokter yang Merawat Pasien
MR 2/RI/2019
SEBAB KEMATIAN
Hal.2
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Kolom Bagian 1 : bagian a diisi diagnosis/penyakit atau keadaan yang langsung
mengakibatkan kematian, bagian b dan c diisi diagnosis/penyakit (bila ada) yang
menjadi lantaran timbulnya sebab kematian tsb pada bagian a. dengan menyebut
penyakit yang menjadi pokok pangkal terakhir
6. Kolom Bagian 2 : Diisi penyakit-penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi pula
kemtian itu, tetapi tidak ada hubungan dengan penyakit-penyakit tersebut dalam
bagian 1.a,b,c.
7. Lamanya (kira-kira) mulai sakit hingga meninggal dunia : Diisi perkiraan lama rawat
pasien dari mulai sakit hingga meninggal dunia
8. Keterangan khusus untuk :
1. Mati Karena Rudapaksa (Violent death) : Lingkari dan isi apabila pasien
meninggal karena rudapaksa
2. Kelahiran Mati (Stillbith) : Lingkari dan isi apabila pasien (janin) meninggal pada
saat kelahiran
3. Persalinan Kehamilan : Lingkari dan isi apabila pasien meninggal akibat peristiwa
persalinan dan kehamilan
4. Operasi : Lingkari apabila pasien meninggal akibat dilakukan operasi dan isi jenis
operasi yang dilakukan.
9. Diisi tanggal saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan dokter yang memberi
keterangan sebab kematian
 MR 2.1/RI/2019
FORMULIR DPJP DAN CASE MANAGER
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi sesuai umur pasien saat masuk rumah sakit
5. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
6. DPJP : Diisi nama jelas dokter penanggung jawab pelayanan pasien
7. TTD : Diisi tanda tangan dokter penanggung jawab pelayanan pasien
8. Tim DPJP : Diisi nama jelas dokter penanggung jawab pelayanan pasien apabila ada
tim DPJP
9. Rawat Bersama/Tanggal : Diisi nama jelas DPJP dan tanggal apabila ada konsul ke
dokter lain dan di putuskan rawat bersama
10. Peralihan DPJP Utama : Diisi nama jelas, tanda tangan, tanggal dan alasan peralihan
DPJP utama
11. Case Manager : Diisi nama jelas dan tanda tangan case manager
 MR 3/RI/2019
RESUME MEDIS
Depan
1. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
2. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
3. Tgl Lahir/Umur : Diisi sesuai tanggal lahir dan umur pasien saat masuk rumah sakit
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Tgl Masuk : Diisi sesuai tanggal masuk pasien
6. Tgl.Keluar/Meninggal: Diisi tanggal saat pasien keluar rumah sakit dan untuk
meninggal dicoret jika tidak diperlukan
7. Ruang Rawat Terakhir : Diisi ruang rawat terakhir pasien selama di rawat di rumah
sakit
8. Penjamin : Diisi sesuai jaminan yang dimiliki pasien (Umum/Bpjs/Asuransi Lainnya)
9. Diagnosis/Keluhan saat Masuk RS : Diisi diagnosis/keluhan pasien saat masuk rumah
sakit
10. Ringkasan Riwayat Penyakit : Diisi ringkasan riwayat penyakit selama episode
perawatan
11. Pemeriksaan Fisis : Diisi tanda klinis penyakit pasien guna untuk menegakkan
diagnosis dan merencanakan perawatan lanjutan
12. Pemeriksaan penunjang/Diagnostik Terpenting : Diisi apabila ada pemeriksaan
penunjang pasien
13. Terapi Pengobatan Selama diRS : Diisi nama obat yang diberikan pada pasien selama
dirawat di rumah sakit
14. Hasil Konsultasi : Diisi apabila ada hasil konsultasi dari dokter lain selain DPJP
15. Diagnosis Utama : Ditulis diagnosis yang di tegakkan oleh dokter pada akhir episode
perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih
lanjut
16. Diagnosa Sekunder : Ditulis diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat
pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan
17. Tindakan/Prosedur : Diisi tindakan/prosedur yang dilakukan pada pasien selama
episode perawatan
18. ICD X dan ICD 9CM : Diisi kode diagnosa yang telah diisi oleh dokter (Koder RM)
 19. Alergi (Reaksi Obat) : Diisi apabila pasien alergi obat/reaksi obat
MR 3/RI/2019
RESUME MEDIS
Belakang
1. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
2. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Instruksi Pulang : Diisi kontrol poliklinik, tanggal, tempat apabila pasien diminta
untuk kontrol kembali dan diisi rencana diet pasien saat pulang
6. Edukasi (Follow Up) : Diisi penjelasan kepada pasien mengenai penyakit yang
dideritanya, penyebab, gejala-gejala hingga komplikasi yang dapat ditimbulkan
7. Kondisi Waktu Keluar RS : Pilih dan lingkari sesuai kondisi pasien saat keluar rumah
sakit
8. Cara Keluar : Pilih dan Lingkari sesuai cara keluar pasien dari rumah sakit dan jika
dirujuk tulis rumah sakit tujuan rujukan pasien
9. Pengobatan yang Dilanjutkan : Pilih dan Checklist pengobatan lanjutan pasien setelah
di rawat inap di rumah sakit
10. Terapi Pulang : Diisi apabila ada nama obat, jumlah, dosis, frekuensi, cara pemberian
yang diberikan pasien saat pulang
11. Diisi tanggal saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan dokter penanggung jawab
pelayanan pasien
 MR 3.1/RI/2019
DISCHARGE PLANNING
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Checklist apakah pasien/keluarga tahu rencana pulangnya
6. Faktor Resiko Pasien Pulang : Checklist ya atau tidak dan tulis keterangan jika ada
7. Rencana Pulang/Discharge Planning : Diisi perkiraan lama rawat pasien dan tindakan
yang direncanakan
8. Diisi tanggal dan jam saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan dokter penanggung
jawab pelayanan pasien
 MR 4/INT/RI/2019
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP PENYAKIT DALAM
Hal.1
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Dokter yang Memeriksa : Diisi nama dokter penanggung jawab pelayanan pasien
7. Riwayat Alergi : Checklist riwayat alergi pasien jika ada maka tulis riwayat alergi
yang dialami pasien
8. Anamnesa :
1. Tanggal/Jam : Diisi tanggal dan jam saat pengisian
2. Keluhan Utama : Diisi keadaan pasien saat masuk rumah sakit
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Diisi riwayat penyakit yang dialami pasien
sekarang
4. Riwayat Penyakit Dahulu/Faktor Resiko : Pilih dan Checklist apabila pasien
mempunyai riwayat penyakit dahulu, jika tidak ada dalam pilihan maka pilih
lain-lain dan tuliskan.
5. Pernah Dirawat : Checklist apabila pasien pernah dirawat sebelumnya,
tuliskan kapan, dimana dan diagnosis pasien
6. Riwayat pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsusmsi) : Diisi nama
obat, dosis, waktu penggunaan
7. Riwayat penyakit keluarga : Dichecklist sesuai riwayat penyakit
9. Penilaian nyeri : checklist nyeri, lokasi diisi dan intensitas, jenis dichecklist, skornya
diisi
10. Tanda-tanda vital : keadaan umum dichecklist, gizi dichecklist, GCS Diisi, tindakan
resusitasi dichecklist, BB diisi, TB diisi, tensi diisi, nadi diisi, respirasi diisi, suhu
axila/rektal diisi.
11. Pemeriksaan fisis : Mata dichecklist sesuai kondisi pasien, THT diisi sesuai letak
yang diderita pasien
 MR 4/INT/RI/2019
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP PENYAKIT DALAM
Hal. 2
1. Leher diisi dan dichecklist, kaku kuduk dichecklist, thorkas dichecklist, cor
dichecklist dan diisi, lain-lain diisi jika ada keluhan lain, pulmo dichecklist dan diisi,
abdomen dichecklist, peristaltic dichecklist, nyeri tekan dichecklist dan diisi, hepar
diisi, extremitas dichecklist, udem dichecklist dan diisi, lain-lain diisi jika ada keluhan
lain
2. Hasil pemeriksaan penunjang : laboratorium diisi jika ada pemeriksaan lab, EKG diisi
jika sudah dilakukan pemeriksaan EKG, X-ray diisi jika ada hasil radiologi
3. Diagnosa Kerja/Diagnosa Banding : Diisi diagnosa kerja yang paling mungkin
menurut dokter setelah melakukan anamnesis,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab
rutin atau lab sederhana. Diagnosa banding diisi kemungkinan diagnosis lain dengan
keluhan yang sama
4. Terapi/Tindakan : Diisi sesuai tindakan yang sudah dilakukan
5. Rencana kerja : Diisi sesuai rencana selanjutnya
6. Disposisi : Checklist dan diisi sesuai anjuran dokter
7. Diisi tanggal saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan dokter penanggung jawab
pelayanan pasien
 MR 4/ANK/RI/2019
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP ANAK
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Dokter yang Memeriksa : Diisi nama dokter penanggung jawab pelayanan pasien
7. Riwayat Alergi : Checklist riwayat alergi pasien jika ada maka tulis riwayat alergi
yang dialami pasien
8. Riwayat jatuh : Checklist riwayat jatuh pasien jika ada maka tulis riwayat jatuh yang
dialami pasien
9. Anamnesa :
1. Tanggal/Jam : Diisi tanggal dan jam saat pengisian
2. Keluhan Utama : Diisi keadaan pasien saat masuk rumah sakit
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Diisi riwayat penyakit yang dialami pasien
sekarang
4. Penyakit yang pernah diderita : Dichecklist sesuai penyakit yg pernah diderita
5. Riwayat pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsusmsi): Diisi nama
obat, dosis, waktu penggunaan
6. Riwayat kelahiran : dichecklist sesuai riwayat kelahirannya
7. Status imunisasi : Diisi sesuai kondisi pasien
8. Penilaian nyeri : checklist nyeri, lokasi diisi dan intensitas, jenis dichecklist,
skornya diisi
9. Tanda-tanda vital : keadaan umum dichecklist, gizi dichecklist, GCS Diisi,
tindakan resusitasi dichecklist, BB diisi, TB diisi, tensi diisi, nadi diisi,
respirasi diisi, suhu axila/rektal diisi
10. Pemeriksaan fisis : Mata dichecklist sesuai kondisi pasien, THT diisi sesuai
letak yang diderita pasien, leher diisi dan dichecklist, kaku kuduk dichecklist,
thorkas dichecklist, cor dichecklist dan diisi, lain-lain diisi jika ada keluhan
lain, pulmo dichecklist dan diisi, abdomen dichecklist, peristaltic dichecklist,
nyeri tekan dichecklist dan diisi, hepar diisi, extremitas dichecklist, udem
dichecklist dan diisi, lain-lain diisi jika ada keluhan lain
11. Pemeriksaan penunjang : diisi sesuai pemeriksaan yang telah dilakukan
10. Diagnosa : diisi sesuai diagnosa pasien
11. Terapi/tindakan : diisi sesuai terapi yang diberikan
12. Diisi tanggal saat pengisisan, nama jelas dan tanda tangan dokter penanggung jawab
pelayanan pasien
 MR 4/BDH/RI/2019
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP BEDAH NON TRAUMA
Hal.1
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Dokter yang Memeriksa : Diisi nama dokter penanggung jawab pelayanan pasien
7. Riwayat Alergi : Checklist riwayat alergi pasien jika ada maka tulis riwayat alergi
yang dialami pasien
8. Anamnesa :
1. Tanggal/Jam : Diisi tanggal dan jam saat pengisian
2. Keluhan Utama : Diisi keadaan pasien saat masuk rumah sakit
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Diisi riwayat penyakit yang dialami pasien
sekarang
4. Riwayat Penyakit Dahulu/Faktor Resiko : Pilih dan Checklist apabila pasien
mempunyai riwayat penyakit dahulu, jika tidak ada dalam pilihan maka pilih
lain-lain dan tuliskan.
5. Pernah Dirawat : Checklist apabila pasien pernah dirawat sebelumnya,
tuliskan kapan, dimana dan diagnosis pasien
6. Riwayat pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsusmsi) : Diisi nama
obat, dosis, waktu penggunaan
7. Riwayat penyakit keluarga : Dichecklist sesuai riwayat penyakit keluarga
9. Penilaian nyeri : checklist nyeri, lokasi diisi dan intensitas, jenis dichecklist, skornya
diisi
10. Tanda-tanda vital : keadaan umum dichecklist, gizi dichecklist, GCS Diisi, tindakan
resusitasi dichecklist, BB diisi, TB diisi, tensi diisi, nadi diisi, respirasi diisi, suhu
axila/rektal diisi.
11. Pemeriksaan fisis : Mata dichecklist sesuai kondisi pasien, THT diisi sesuai letak
yang diderita pasien,
 MR 4/BDH/RI/2019
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP BEDAH NON TRAUMA
Hal. 2
1. Leher diisi dan dichecklist, kaku kuduk dichecklist, thorkas dichecklist, cor
dichecklist dan diisi, lain-lain diisi jika ada keluhan lain, pulmo dichecklist dan diisi,
abdomen dichecklist, peristaltic dichecklist, nyeri tekan dichecklist dan diisi, hepar
diisi, extremitas dichecklist, udem dichecklist dan diisi, lain-lain diisi jika ada keluhan
lain
2. Hasil pemeriksaan penunjang : laboratorium diisi jika ada pemeriksaan lab, EKG diisi
jika sudah dilakukan pemeriksaan EKG, X-ray diisi jika ada hasil radiologi
3. Diagnosa Kerja/Diagnosa Banding : Diisi diagnosa kerja yang paling mungkin
menurut dokter setelah melakukan anamnesis,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab
rutin atau lab sederhana. Diagnosa banding diisi kemungkinan diagnosis lain dengan
keluhan yang sama
4. Terapi/Tindakan : Diisi sesuai tindakan yang sudah dilakukan
5. Rencana kerja : Diisi sesuai rencana selanjutnya
6. Disposisi : di checklist dan diisi sesuai anjuran dokter
7. Diisi tanggal saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan dokter penanggung jawab
pelayanan pasien
 MR 4/BDH/RI/2019
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP BEDAH TRAUMA
Hal 1-4
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Dokter yang Memeriksa : Diisi nama dokter penanggung jawab pelayanan pasien
7. Keluhan Utama : Diisi keadaan pasien saat masuk rumah sakit
8. Informasi Prehospital : kecelakaan lalu lintas dichecklist sesuai keadaan yang dialami
pasien, kecelakaan lainnya Dichecklist dan diisi sesuai keterangan dari pihak keluarga
pasien, mekanisme kecelekaan Dichecklist sesuai mekanisme kecelakaan, tanggal
kejadian Diisi sesuai kejadian, tempat kejadian Diisi sesuai tempat kecelakaan pasien
9. Riwayat Ample : Dichecklist sesuai kondisi pasien dan jika ya beri penjelasan
10. Tindakan Prehospital : Diisi sesuai kejadian
11. Penilaian Nyeri : Diisi dan dichecklist sesuai kondisi nyeri pasien
12. Trauma Score : dichecklist kemudian dijumlahkan sesuai trauma yang dialami pasien
13. Primery survey : dichecklist dan diisi sesuai kondisi lain dari pasien
14. Secondary survey : Diisi sesuai keluhan pasien
15. Penomoran lokasi luka, fraktur dan trauma : Ditandai sesuai tata letak yang sudah di
cantumkan pada gambar
16. Hasil pemeriksaan penunjang : laboratorium diisi jika ada pemeriksaan lab, EKG diisi
jika sudah dilakukan pemeriksaan EKG, X-ray diisi jika ada hasil radiologi
17. Diagnosa Kerja/Diagnosa Banding : Diisi diagnosa kerja yang paling mungkin
menurut dokter setelah melakukan anamnesis,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab
rutin atau lab sederhana. Diagnosa banding diisi kemungkinan diagnosis lain dengan
keluhan yang sama
18. Terapi/Tindakan : Diisi sesuai tindakan yang sudah dilakukan
19. Rencana kerja : Diisi sesuai rencana selanjutnya
20. Hasil Tindakan Pembedahan : Diisi apabila ada hasil tindakan pembedahan pasien
21. Diagnosa Terakhir : Diisi diagnosa terakhir pasien
22. Disposisi : Diisi sesuai anjuran dokter
 23. Diisi tanggal saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan dokter penanggung jawab
pelayanan pasien

MR 4/KB/RI/2019
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP PENYAKIT KANDUNGAN
Hal 1-2
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Riwayat Alergi : Checklist riwayat alergi pasien jika ada maka tulis riwayat alergi
yang dialami pasien
7. Dokter yang Memeriksa : Diisi nama dokter penanggung jawab pelayanan pasien
8. Anamnesa :
1. Keluhan Utama : Diisi keadaan pasien saat masuk rumah sakit
2. Diisi kehamilan, gravida, para, abortus dan lingkari riwayat pasien
3. Diisi riwayat haid pasien terdiri dari cyclus haid, lama haid, menarche, darah
haid dysmenorrhea, haid terakhir dan menopause
4. Diisi bagaimana nafsu makan pasien
5. Diisi micite dan deficatie pasien
6. Penyakit dan Operasi dahulu : Diisi penyakit dan operasi yang dilakukan
pasien dahulu sebelum masuk rumah sakit
7. Diisi apabila ada keterangan lainnya
8. Riwayat Pengobatan : Diisi nama obat, dosis, dan lainnya
9. Riwayat Sosial : Checklist sesuai riwayat sosial pasien, jika lainnya maka
tuliskan
9. Penilaian nyeri : checklist nyeri, lokasi diisi dan intensitas, jenis dichecklist, skornya
diisi
10. Status preasens : Diisi keadaan umum, bentuk badan, berat badan/tinggi badan pasien
11. Tanda-tanda vital : Dichecklist sesuai kesadaran pasien, GCS Diisi, tindakan
resusitasi dichecklist, tensi diisi, nadi diisi, respirasi diisi, type diisi
12. Pemeriksaan fisik : Mata dichecklist sesuai kondisi pasien, THT diisi sesuai letak
yang diderita pasien, leher diisi dan dichecklist, thorkas dichecklist, cor S1/S2
dichecklist dan diisi, murmur diisi, pulmo, suara nafas, ronchi, wheezing dichecklist
dan diisi, abdomen, hepar, lien diisi, extremitas dilingkari dan diisi, udema diisi
13. Pemeriksaan physys gynaecologie : diisi sesuai kondisi pasien terdiri dari abdomen:
infeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi diisi, Vulva: infeksi diisi, diisi V.T./R.t, hasil
dan jam diisi, diisi inspeksikulo dan hasil, getah vagina diisi
14. Diagnosa : Diisi diagnosa yang telah ditegakkan oleh dokter setelah pasien melakukan
beberapa pemeriksaan
15. Terapi: diisi sesuai terapi yang diberikan
16. Usul pemeriksaan penunjang : Diisi jika ada usul pemeriksaan penunjang
17. Dirawat diruang : Diisi sesuai ruang rawat pasien
18. Diisi tanggal saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan dokter penanggung jawab
pelayanan pasien
MR 4/KK/RI/2019
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP KUL-KEL
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Riwayat Alergi : Checklist riwayat alergi pasien jika ada maka tulis riwayat alergi
yang dialami pasien
7. Keluhan Utama : Diisi keadaan pasien saat masuk rumah sakit
8. Keluhan tambahan : Diisi jika terdapat keluhan lain pasien
9. Anamnese terpimpin : Ditulis keadaan yang memicu terjadinya keluhan utama yang
dialami pasien
10. Status Praesens : Diisi tanda-tanda vital : tensi, nadi, pernapasan, keadaan umum :
gizi, hygiene, anemis, jantung, paru-paru, hati, limpa
11. Status lokalisasi : Diisi sesuai lokasi keluhan yang diderita oleh pasien terdiri dari
kepala, leher, dada, punggung, bokong, perut, genetalia, lengan, tungkai, kel.getah
bening
12. Pemeriksaan Penunjang : laboratorium diisi jika ada pemeriksaan lab, radiologi diisi
jika ada pemeriksaan radiologi dan lain-lain diisi jika ada pemeriksaan lainnya
13. Therapy : Diisi terapi yang di berikan pasien
14. Diagnosa sementara : Diisi oleh dokter untuk menentukan diagnosa sementara
15. Diisi tanggal saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan dokter penanggung jawab
pelayanan pasien
 MR 4/M/RI/2019
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP MATA
Hal 1-2
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Pemeriksaan umum : Diisi sesuai lokasi kemudian ditandai
7. Oculus dexter : Diisi sesuai daerah mata yang dikeluhkan pasien
8. Oculus sinister : Diisi sesuai daerah mata yang mana dikeluhkan pasien
9. Pemeriksaan khusus : Diisi jika ada pemeriksaan khusus
10. Ringkasan : Diisi oleh dokter ringkasan yang diderita pasien
11. Diagnosa diferensial : Diisi jika ada diagnosa diferensial pada pasien
12. Kesan/Diagnosa kerja : Diisi diagnosa kerja yang paling mungkin menurut dokter
setelah melakukan anamnesis,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab rutin atau lab
sederhana dan kesan pada pasien
13. Diisi tanggal saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan dokter penanggung jawab
pelayanan pasien
 MR 4/OBG/RI/2019
ANAMNESE KEBIDANAN (PERSALINAN)
Hal 1-2
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Dokter yang Memeriksa : Diisi nama dokter penanggung jawab pelayanan pasien
7. Riwayat Alergi : Checklist riwayat alergi pasien, jika ada maka tulis riwayat alergi
yang dialami pasien
8. Riwayat jatuh : Checklist riwayat jatuh pasien, jika ada maka tulis riwayat jatuh yang
dialami pasien
9. Anamnese : Diisi Keluhan Utama, keadaan pasien saat masuk rumah sakit dan diisi
Kehamilan, gravida, para, abortus pasien
10. Riwayat Obstetri : Diisi kolom tempat bersalin/penolong, tahun, kehamilan, jenis
persalinan penyulit, dan nifas pasien. Anak : Diisi jenis kelamin, berat badan dan
keadaan anak pasien
11. Riwayat Operasi : Checklist riwayat operasi pasien, jika Yam aka tulis macam
operasi, tahun dan tempat operasinya
12. Riwayat Penyakit : Checklist riwayat penyakit pasien, jika DM maka tulis tipe DM
pasien dan jika ada riwayat penyakit lainnya maka pilih lain-lain dan tuliskan
13. Riwayat Keluarga Berencana : Checklist riwayat keluarga berencana, jika Ya maka
tuliskan cara dan sejaknya
14. Riwayat Kehamilan Sekarang : Diisi haid pertama, haid terakhir, lamanya dan
taksiran partus pasien. Checklist dan isi pemeriksaan ante natal, Komplikasi
kehamilan dan kebiasaan ibu waktu hamil
15. Tanda-tanda Vital : Diisi kesadaran, GCS, tensi, nadi, suhu, pernapasan, type, berat
badan, dan tinggi badan pasien
16. Pemeriksaan Phisys : Diisi abdomen yang terdiri Leopold I, Leopold II, Leopold III,
Leopold IV dan Vulva: infeksi diisi, diisi V.T dilakukan oleh, hasil dan jam diisi, diisi
pemeriksaan laboratorium jika pasien melakukan pemeriksaan lab, diisi pemeriksaan
USG jika pasien melakukan pemeriksaan USG
17. Diagnosa : Diisi diagnosa yang telah ditegakkan oleh dokter setelah pasien melakukan
beberapa pemeriksaan
18. Rencana Tindakan : Diisi apabila pasien ada rencana tindakan
19. Diisi tanggal dan jam saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan dokter penanggung
jawab pelayanan pasien

MR 4.1/OBG/RI/2019
PARTOGRAF
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Informasi tentang ibu
Lengkapi bagian awal ( atas ) partograf secara teliti pada saat mulai asuhan persalinan.
Waktu kedatangan (tertulis sebagai : “jam” pada partograf) dan perhatikan
kemungkinan ibu datang dalam fase laten persalinan catat waktu terjadinya pecah
ketuban.
7. Kesehatan dan kenyamanan janin
Kolom,lajur dan skala pada partograf adalah untuk pencatatn DJJ, air ketuban dan
penyusupan ( kepala janin ).
a)      DJJ
Dengan menggunakan metode seperti yang di urauikan pada bagian pemeriksaan
fisik, nilai dan catat DJJ setiap 30 menit ( lebih sering jika ada tanda – tanda gawat
janin).
Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf di antara garis tebal 180. Tetapi,penolong
harus sudah waspada bila DJJ di bawah 120 atau di
b)      Warna dan adanya air ketuban
Nilai air ketuban setiap kali di lakukan pemeriksaan dalam, dan nilai warna air
ketuban pecah. Catat temuan – temuan dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ.
Gunakan – gunakan lambing berikut ini :
  U : ketuban utuh (belum pecah)
  J : ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih
  M : ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium
  D : ketuban sudah pecah dan air ketuan bercampur darah
  K :ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban (“kering”)
c)      Molase (penyusupan kepala janin)
Penyusupan adalah indicator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat
menyesuaikan diri dengan bagian keras panggul ibu. Tulang kepala yang saling
menyusup atau tumpang tindih, menunjujkan kemungkinan adanya Chepalo Pelvic
Disporportion (CPD). Ketidakmampuan akomodasi akan benar – benar terjadi jika
tulang kepala yang saling menyusup tidak dapat di pusahkan. Apabila ada dugaan
disproporsi tulang panggul, penting sekali untuk tetap memantau kondisi janin dan
kemajuan persalinan. Lakukan tindakan pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu
 tangan tanda – tanda disproporsi tulang panggul ke fasilitas kesehatan yang memadai.
Gunakan lambing lambing berikut :
0 : tulang – tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat di palpasi.
1 : tulang – tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.
2 : tulang – tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat di pisahkan.
3 : tulang – tulang kepala janin saling tumpang tindih da tidak dapat dipisahkan
8. Kemajuan persalinan
Menurut Depkes (2004), kolom dan lajr kedua pada partograf adalah untuk pencatatan
kemajuan persalinan.
a)      Pembukaan serviks
Dengan menggunakan metode yang di jelaskan di bagian pemeriksaan fisik dalam bab
ini, nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering di lakukan jika ada
tanda – tanda penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada
partograf hasil temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda “X” harus di tulis digaris waktu
yang sesuai dengan jalur besarnya pembukaan serviks. Beri tanda untuk temuan –
temuan dari pemeriksaan dalam yang di lakukakn pertama kali selama fase aktif
persalinan di garis waspada. Hubungkan tanda “X” dari setiap pemeriksaan dengan
garis utuh (tidak terputus).
b)      Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin.
Dengan menggunakan metode yang di jelaskan di bagian fisik bab ini. Setiap kali
melakukan pemeriksaan dalam(setiap 4 jam), atau lebih sering jika ada tanda – tanda
penyulit, nilai dan catat turunnya bagian terbawah atau presentasi janin.
Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serviks umumnya di ikuti dengan
turunnya bagian terbawah/presentasi janin baru terjadi setelah pembukaan serviks
sebesar & cm.
c)      Garis waspada dan garis bertindak
Garis waspada di mulai pada pembukaan serviks 4 jam cm dan berakhir pada titik
dimana pembukaan 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus di
mulai di garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis
waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada
(pembukaan kurang dari 1 cm per jam), maka harus di pertimbangkan adanya penyulit
(misalnya fase aktif yang memanjang, macet, dll). Pertimbangkan pula adanya
tindakan intervensi yang di perlukan, misalnya persiapan rujukan ke fasilitaskesehatan
rujukan (rumah sakit atau puskesmas) yang mampu menangani penyulit dan kegawat
daruratan obsetetri. Garis bertindak tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan
oleh 8 kotak atau 4 lajur ke sisi kanan. Jika pembukaan serviks berada di sebelah
kanan bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus dilakukan. Ibu
harus tiba di tempat rujukan sebelum garis bertindak terlampui.
9. Jam dan waktu
a)      Waktu mulainya fase aktif persalinan
Di bagian bawah partograf (pembukaan serviks dan penurunan) tertera kotak – kotak
yang di beri angka 1-16. Setiap kotak menyatakan waktu satu jam sejak dimulainnya
fase aktif persalinan.
b)      Waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan
 Di bawah lajur kotak untuk waktu misalnya fase aktif, tertera kotak – kotak untuk
mencatat waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menyebabkan satu
jam penuh dan berkaitan dengan dua kotak waktu 30 menit pada lajur kotak di atasnya
atau lajur kontraksi di bawahnya. Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, catatkan
waktu aktual pemeriksaan ini di kotak waktu yang sesuai.

10. Kontraksi uterus

Di bawah lajur waktu partograf terdapat lima lajur kotak dengan tulisan “kontraksi per
10 menit” di sebelah luar kolom paling kiri. Setiap kotak menyatakan satu kontraksi.
Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dengan mengisi
angka pada kotak yang sesuai.
11.Obat-obatan dan cairan yang di berikan
Di bawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk mencatat
oksitosin, obat-obat lainnya dan cairan IV.
a.       Oksitosin
Jika tetesan (drip) oksitosin sudah di mulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah
unit oksitosin yang di berikan per volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per
menit.
b.      Obat – obatan lain dan cairan IV
catat semua pemberian obat – obatan tambahan dan atau cairan IV dalam kotak yang
sesuai dengan kolom waktunya.
12.Kesehatan dan kenyamanan ibu
Bagian terakhir pada lembar depan partograf berkaitan dengan keehatan dan
kenyamanan.
a. Nadi, tekanan darah, dan temperature tubuh.
Angka di sebelah kiri bagian partograf ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah
ibu.
(1) Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan.
(2) Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan.
(3) Nilai dan catat temperature tubuh ibu (lebih sering jika meningkat, atau di anggap
adanya infeksi) setiap 2 jam dan catat temperature tubuh dalam kotak yang sesuai.
b. Volume urine, protein atau aseton
Ukur dan catat jumlah produksi urine ibu sedikitnya setiap 2 jam (Setiap kali ibu
berkemih).
 MR 4.2/OBG/RI/2019
CATATAN PERSALINAN
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Tanggal/Jam : Diisi tanggal dan jam saat pengisian
7. Penolong Persalinan : Diisi nama penolong persalinan pasien
8. Kala I : Checklist dan isi partograf melewati garis waspada, isi apabila ada masalah
lain, isi bagaimana penatalaksanaan yang dilakukakan pada masalah tersebut, dan
hasil yang dicapai
9. Kala II : Diisi lama kala II, checklist Episiotomi, jika Ya maka tulis indikasinya,
Checklist pendamping pada saat persalinan, Checklist gawat janin, jika Ya maka
tuliskan, isi hasil dan tindakan yang dilakukan, isi apabila ada masalah lainnya,
bagaimana penatalaksanaan yang dilakukakan pada masalah tersebut dan hasil yang
dicapai
10. Kala III : Diisi lama kala III, isi jumlah perdarahan, checklist inisiasi menyusui dini,
jika tidak maka tulis alasannya, checklist pemberi oksitosin 10 U im<2 menit ? dan
pemberi ulang oksitosin (2x), jika tidak maka tulis alasannya, Checklist penegangan
tali pusat terkendali, jika tidak maka tulis alasannya, checklist masase fundus uteri,
jika tidak maka tulis alasannya, isi laserasi perineum dan derajat, lingkari tindakan
yang dilakukan, checklist antonia uteri, isi apabila ada masalah lainnya, bagaimana
penatalaksanaan yang dilakukan pada masalah tersebut dan hasil yang dicapai
11. Kala IV : Diisi kolom yg terdiri dari waktu, tekanan darah, nadi, suhu, tinggi fundus
uteri, kontraksi uterus, kandung kemih, perdarahan. Diisi apabila ada masalah kala IV,
bagaimana penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut dan hasil yang
dicapai
 MR 4/THT/RI/2019
PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP THT-KL
Hal 1-2
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Telinga :
Anamnesa : Lingkari pilihan dalam kotak dan isi lamanya dan sifatnya
Telinga : Tandai bagian telinga mana yang dikeluhkan pasien, dan isi auriculum,
meat.ext, secret, membr.tymp, lingkari pilihan pada mucosa cav.ty, isi pre/retro auric,
suara bisik, garpu tala, audiogram, tympanogram, vestibulogram, dan catatan bila ada
7. Hidung :
Anamnesa : Lingkari pilihan dalam kotak dan isi lamanya dan sifatnya
Hidung : Tandai bagian hidung mana yang dikeluhkan pasien, dan isi external, secret,
conch.med, mead.n.med, septum nasi, sinus par.nasal, naso pharynx, fossa rosen,
mulleri, ost.tube, mucosa, adenoid, lymph.n.colli, x.foto, cytology, biopsy, dan
bachteriaol
8. Tenggorokkan :
Anamnesa : Lingkari pilihan dalam kotak da nisi lamanya dan sifatnya
Oropharynx : Lingkari bagian oropharynx yang dikeluhkan pasien, dan isi
dind.dorsal, arc.ant/post, pa.molle, lingkari pilihan dalam kotak dan tandai bagian
tonsil mana yang dikeluhkan pasien
Larynx : Tandai bagian larynx yang dikeluhkan pasien, dan isi hypo.phar, epiglottis,
arythenoid, pl.ventric, pl.vocalis, sublottis, trachea, kel.moitorik
Lymph Nodes : Tandai bagian Lymph nodes yang dikeluhkan pasien
9. Endoscopi : Diisi jika pasien melakukan endoscopi
10. Lain-lain : Diisi jika ada keterangan lainnya
11. Diagnosa Kerja : Diisi diagnosa kerja yang paling mungkin menurut dokter setelah
melakukan anamnesis,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab rutin atau lab
sederhana
12. Diisi tanggal saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan dokter penanggung jawab
pelayanan pasien
 MR 4/N/RI/2019
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP BAGIAN SARAF
HAL 1-6
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
4. Jenis Kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin pasien laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Telinga :
7. Anamnesa : Diisi keluhan utama pasien, Anamnese terpimpin diisi sesuai kondisi
pasien
8. Pemeriksaan fisik : pemeriksaan umum diisi sesuai hasil dari observasi kepada pasien,
status neurologis diisi sesuai keadaan pasien
9. Pemeriksaan laboratorium : darah diisi jika dilakukan pemeriksaan, urine diisi jika
dilakukan pemeriksaan, liquor cerebrospinalis diisi jika dilakukan pemeriksaan
10. Pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan lain-lain : Diisi sesuai pemeriksaan yagn
dilakukan kepada pasien
11. Resume : Diisi sesuai apa yang telah dilakukan sesuai kondisi pasien
12. Diagnosa : Diisi sesuai diagnosa pasien
13. Diagnosa banding : diisi jika ada diagnosa sekunder pasien
14. Therapy : Diisi jika ada pemberian therapy kepada pasien
15. Prognosa : diisi sesuai kondisi pasien
16. Anjuran : diisi sesuai anjuran oleh dokter
17. Nama dan tanda tangan dokter : diisi sesuai nama lengkap dan tanda tangan dokter