MR.

2/BL/RI/2019
STATUS BAYI BARU LAHIR
Hal 1
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir/Umur : Diisi sesuai tanggal lahir pasien dan umur saat pasien masuk rumah
sakit
4. Jenis kelamin : Dilingkari jenis kelamin laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Nama Lengkap : Diisi nama lengkap ayah, ibu, dan alamat lengkap
7. Checklist sesuai pilihan dikirim oleh
8. Keluarga : Diisi umur ibu sekarang, perkawinan ke, pekerjaan dan pendidikan terakhir
ibu. Diisi umur ayah sekarang, perkawinan ke, pekerjaan dan pendidikan terakhir ayah
9. Riwayat kelahiran yang lalu : Diisi pada tabel yaitu tanggal tahun kelahiran bayi, jenis
kelamin bayi dan berat badan lahir bayi, keadaan bayi, komplikasi kehamilan/persalinan,
penyakit waktu hamil, jenis persalinan, dan lain-lain
10. Masuk-Keluar : Diisi No.RM Ibu, tanggal dan jam dirawat, Checklist apakah pasien
pulang, pindah, atau meninggal kemudian tulis tanggalnya, Checklist apakah pasien
sembuh atau tidak sembuh. Checklist apakah atas permintaan atau lama rawat
11. Diagnosa medis : Diisi diagnosa medis pasien
12. Tindakan/operasi : Diisi apabila ada tindakan/operasi pasien
13. No.Kode : Diisi kode diagnosa yang telah diisi oleh dokter (Koder RM)
14. Diisi nama jelas dan tanda tangan dokter yang merawat pasien
 MR.2/BL/RI/2019
IDENTIFIKASI BAYI
Hal 2
1. Diisi nama lengkap ibu dan No.RMnya
2. Diisi nama lengkap bayi dan No.RMnya
3. Diisi nama lengkap ayah
4. Diisi nama jelas dan tanda tangan dokter/bidan penolong
5. Diisi No. Pengenal, Nama pemberi No., tanggal lahir bayi, jam dan jenis kelamin bayi
6. Diisi tanda tangan, warna kulit bayi, berat badan bayi, dan panjang bayi
7. Diisi cap ibu jari tangan kanan ibu, cap semua jari kaki kiri bayi, cap semua jari kaki
kanan bayi
8. Diisi nama jelas tanda tangan orang yang menentukan jenis kelamin bayi, nama jelas
tanda tangan bidan, nama jelas dan tanda tangan perawat kamar bersalin, nama jelas
dan tangan perawat ruang bayi
9. Diisi tanggal saat pengisian, diisi pernyataan sewaktu pulang, diisi nama jelas dan tanda
tangan perawat/saksi dan nama jelas dan tanda tangan ibu/wali, isi Nip/KTP ibu/wali
 MR 4/PD/RI/2019
RIWAYAT IBU DAN BAYI BARU LAHIR
Hal 1-2
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir/Umur : Diisi sesuai tanggal lahir pasien dan umur saat pasien masuk rumah
sakit
4. Jenis kelamin : Dilingkari jenis kelamin laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. No.RM Ibu : Diisi sesuai nomor rekam medis ibu
7. Nama Ibu : Diisi nama lengkap ibu
8. Tgl.Lahir : Diisi sesuai tanggal lahir pasien
9. Kehamilan Sekarang : Diisi G,P,A. Checklist sesuai pemeriksaan ante natal. Diisi hari
pertama haid lahir dan taksiran partus. Checklist sesuai penyakit 2 selama hamil.
Checklist dan isi sesuai pemeriksaan terakhir waktu hamil, isi golongan darah ibu dan
ayah. Checklist dan isi sesuai kebiasaan ibu waktu hamil.
10. Riwayat Persalinan : Diisi berat badan ibu dan tinggi badan ibu. Checklist sesuai dimana
persalinan dilakukan dan dipimpin oleh siapa. Diisi jenis persalinan yang dilakukan dan
indikasi. Diisi lamanya persalinan kala I dan jam, kala II dan jam. Diisi apabila ada
komplikasi persalinan. Checklist dan isi medikasi waktu persalinan isi obat-obat anastesi,
analgetik, sedatif dan lainnya diberikan kapan dan jamnya. Diisi lamanya ketuban pecah,
kondisi air ketuban dan volume air
11. Keadaan Bayi Saat Lahir : Diisi tanggal lahir dan jam lahir. Checklist sesuai jenis
kelamin bayi laki-laki/perempuan dan isi berat badan lahir bayi. Checklist dan isi
kelahiran tanggal dan kondisi saat lahir, apabila kondisi saat lahir bayi meninggal
tuliskan sebab kematiannya
12. Pada tabel keadaan bayi saat lahir diisi kolom jumlah nilai kemudian total
keseluruhannya
13. Checklist dan isi sesuai kisah resusitasi pasien dan jika ada lainnya maka tuliskan pada
lain-lain yang perlu dilaporkan
 MR 4.1/BL/RI/2019
PEMERIKSAAN FISIS BAYI BARU LAHIR
Hal 1
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir/Umur : Diisi sesuai tanggal lahir pasien dan umur saat pasien masuk rumah
sakit
4. Jenis kelamin : Dilingkari jenis kelamin laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Diisi umur, jam, hari, panjang, berat badan dan suhu bayi
7. Diisi sesuai bentuk kepala bayi, Diisi turgor dan tonus pada bayi
8. Diisi Dyspnoe dan licterus pada bayi
9. Diisi cyanosis kepala, rambut, mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan, tonsil, lidah,
gigi, kulit, jaringan subcutis, genitalia, dancensus, testiculorum, labia minor pada bayi
10. Diisi neurologi, reflek2 tendon, moro, hisap, pegang, rooting, babinski, kesadaran pada
bayi
11. Diisi Gizi pada bayi apakah cukup, sedang atau kurang
12. Diisi taksiran maturitas, posisi, bentuk thorax, pergerakan paru, pernafasan, perkusi,
auskultasi, ronchi, jantung, abdomen, limpa, hati, umbilicus, kelenjar, leher
submandibulan, ketial, selangkangan, anus, estremitas atas dan bawah, tulang-tulang
pada bayi
13. Diisi ukuran lingkaran kepala, dada, perut, panjang lengan, kaki, jarak kepala symphysis,
symphysis khaki, dan lain-lain pada bayi
14. Diagnosa Kerja : Diisi diagnosa kerja yang paling mungkin menurut dokter setelah
melakukan anamnesis,pemeriksaan fisik
15. Ringkasan Kelainan : Diisi apabila ada ringkasan kelainan pada bayi
 MR 4.1/BL/RI/2019
LANJUTAN PEMERIKSAAN FISIS BAYI BARU LAHIR
Hal 2
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir/Umur : Diisi sesuai tanggal lahir pasien dan umur saat pasien masuk rumah
sakit
4. Jenis kelamin : Dilingkari jenis kelamin laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Diisi Oleh Dokter Anak :
 Diisi trauma, tulang, kepala, badan, anggota gerak, jaringan lunak,
cephalhematoma, caputsuccedaneum, menghilang pada hari ke, kulit pada bayi.
 Checklist sesuai neurologi pada bayi, diisi reflek moro dan babinski pada bayi.
 Diisi apabila ada infeksi kulit, mata, hidung, telinga, tr.respiratoryus,
tr.digestivus, tr.urogenital, tulang/sendi, meningitis, dan peritonitis pada bayi.
 Checklist apabila ada penyakit darah pada bayi da nisi apabila ada hal-hal lainnya.
 Diisi apabila bayi mengalami gangguan pencernaan.
 Diisi apabila bayi ada kelainan bawaan dan apabila ada penyakit lainnya.
 Diisi apabila bayi mengalami respiratory distress.
 Diisi apabila bayi meninggal isi tanggal, jam, umur pada saat meninggal, sebab
kematian dan obduksinya
 Diisi apabila pasien diberikan terapi/tindakan dan pemeriksaan penunjang
 Diisi diagnosa terakhir pasien
7. Diisi tanggal saat pengisian, nama jelas dan tanda tangan dokter anak
 MR 6/BL/RI/2019
CATATAN OBSERVASI BAYI BARU LAHIR
1. No.RM : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
2. Nama : Diisi sesuai nama lengkap dikartu identitas pasien
3. Tgl Lahir/Umur : Diisi sesuai tanggal lahir pasien dan umur saat pasien masuk rumah
sakit
4. Jenis kelamin : Dilingkari jenis kelamin laki-laki/perempuan
5. Ruangan : Diisi ruangan pasien selama di rawat di rumah sakit
6. Diisi tanggal dan hari rawat pasien
7. Diisi dan ditandai pada kolom sesuai berat badan, nadi dan suhu bayi
8. Diisi makanan/minuman pada bayi
9. Diisi defekasi, miksi, tidur, tangis, napas pada bayi
10. Diisi catatan(obat-obatan) yang diberikan pada bayi
11. Diisi apabila bayi telah melakukan imunisasi