Petunjuk Pengisian RM

PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
1. Unit : TPP Rawat Inap

2. Pemberi Informasi : Diisi nama jelas dan ditanda tangani oleh
petugas rawat inap, setelah dijelaskan kepada
pasien atau keluarga pasien , petugas juga mengisi
tempat , tanggal, bulan dan tahun
3. Pasien/keluarga/penanggung jawab : Diisi nama jelas dan ditanda tangani oleh pasien /
keluarga / penanggung jawab yang sudah mengerti
terhadap general consent yang telah dijelaskan.
1
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

2. Petugas Administrasi : Diisi nama jelas dan ditandai tangani oleh petugas
Rawat inap setelah membacakan hak dan
kewajiban pasien kepada pasien dan atau keluarga
pasien dan petugas melengkapi dengan tempat,
tanggal, bulan dan tahun
3. Pasien / keluarga : Diisi nama jelas dan ditanda tangani oleh pasien /
Keluarga pasien, setelah hak dan kewajiban pasien
Dibacakan oleh petugas rawat inap.
2
PETUNJUK PENGISIAN
FORM SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

2. No. Rekam Medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
3. Nama : Diisi sesuai nama jelas pasien
4. Tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
5. Alamat : Diisi sesuai dengan alamat pasien
6. Informasi kepada …. : Diisi nama keluarga pasien yang betanggung
Jawab atau nama perusahaan yang menanggung
Biaya pelayanan kesehatan pasien ybs
7. Yang Membuat Pernyataan : Diisi oleh nama jelas dan ditanda tangani oleh
Pasien dilengkapi dengan nama kota, tanggal,
Bulan dan tahun saat membuat pernyataan
3
PETUNJUK PENGISIAN
FORM PERNYATAAN MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN
1. Nama ( pertama ) : Diisi sesuai dengan nama jelas pasien

2. L/P : Dilingkari salah satu L atau P sesuai dengan
Jenis kelamin pasien
3. Tanggal Lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
4. Umur : Diisi sesuai umur pasien
5. Tanggal Masuk RS : Diisi sesuai tanggal masuk RS
6. Dokter Penanggungjawab : Diisi sesuai dengan nama dokter penanggung
Jawab pasien
7. No. Rekam Medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
8. Nama ( kedua ) : Diisi nama keluarga I yang dapat diberikan
Informasi perihal kesehatan pasien
9. Telepon : Diisi sesuai dengan nomor telepon nama keluarga
Yang bersangkutan
10. Hubungan dengan pasien : Diisi sesuai dengan hubungan nama keluarga
Pasien tersebut dengan pasien
11. Nama ( ketiga ) : Diisi nama keluarga II yang dapat diberikan
Informasi perihal kesehatan pasien
12. Telepon : Diisi sesuai dengan nomor telepon nama keluarga
Yang bersangkutan
13. Hubungan dengan pasien : Diisi sesuai dengan hubungan nama keluarga
Pasien dengan pasien
14. Yang membuat pernyataan : Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan pasien
Dilengkapi dengan nama kota, tanggal, bulan dan
Tahun saat membuat pernyataan.
4
PETUNJUK PENGISIAN
FORM CEKLIST PENERIMAAN PASIEN BARU
1. Nama pasien : Diisi sesuai nama jelas pasien

2. No. Rekam Medik : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
3. Ruang Rawat : Diisi sesuai nama ruangan tempat pasien
dirawat
4. Nama Dokter Penanggung Jawab : Diisi sesuai nama dokter penanggung
Jawab pasien
5. Tanggal masuk/ Jam : Diisi sesuai tanggal dan jam pasien masuk
Ruang perawatan
6. Kolom check List sudah/belum : Diisi dengan memberi tanda checklist pada
Tanda sudah atau belum dilakukan , sesuai
Dengan yang sudah dilakukan
7. Perawat katim yang bertugas : Diisi dengan nama jelas dan ditanda
Tangani oleh perawat penanggung jawab
pasien serta dilengkapi dengan nama kota ,
tanggal, bulan dan tahun pengisian
5
PETUNJUK PENGISIAN
FORM PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
RUMAH SAKIT
1. Nama ( pertama ) : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama

Keluarga pasien
2. Tempat/tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal lahir
dari yang tercantum pada nama I
3. Hubungan dengan pasien :.Diisi sesuai dengan hubungan dari nama I
dengan pasien
4. Dokter : Diisi sesuai nama DPJP yang dipilih oleh pasien
Atau keluarga pasien
5. Nama ( kedua ) : Diisi sesuai dengan nama jelas pasien
6. Tempat/tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal lahir
pasien
7. Ruangan tempat dirawat : Diisi sesuai dengan nama ruangan tempat pasien
Dirawat
8. Tangerang ,….. : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun
Dibuatnya pernyataan
9. Nama pasien / keluarga : Diisi sesuai dengan nama jelas pasien atau nama
Keluarga pasien yang membuat pernyataan
tersebut
6
PETUNJUK PENGISIAN
FORM SURAT PENGANTAR RAWAT / TINDAKAN
1. Nama : Diisi sesuai dengan nama jelas pasien kemudian
Di checklist pria / wanita sesuai jenis kelamin
2. No. MR : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
3. Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien
4. Diagnosa Sementara : Diisi oleh dokter IGD atau DPJP sesuai dengan
Diagnosa awal pasien
5. Untuk dilakukan tindakan/ operasi/ : Diisi oleh dokter IGD atau DPJP sesuai dengan
6. Perawatan : Rencana pengobatan yang akan dilakukan
6. Hasil / tujuan yang diharapkan : Diisi oleh dokter IGD atau DPJP sesuai dengan
Tujuan dari rencana pengobatan pasien
7. Indikasi : Diisi dengan mencoret salah satu kata CITO /
TIDAK sesuai indikasi pengobatan yang akan
Diberikan kepada pasien
8. Jenis operasi : diisi dengan memberi tanda check list pada salah
Satu kolom kecil , sedang , besar atau khusus
9. DPJP : Diisi sesuai dengan nama jelas DPJP dan ditanda
Tangani oleh DPJP atau dokter IGD ( atas nama )
Yang dilengkapi dengan tanggal, bulan dan tahun
Surat tersebut dibuat.
7
PETUNJUK PENGISIAN
FORM TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN
1. Nama pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien

3. DPJP : Diisi sesuai dengan nama dokter penanggung
Jawab pasien
4. Dokter konsulen 1 : Diisi sesuai dengan nama dokter konsulan 1
Bila ada
5. Dokter konsulen 2 : Diisi sesuai dengan nama dokter konsulan 2
Bila ada
6. Diagnosis masuk : Diisi sesuai dengan diagnosa awal masuk pasien
7. Jenis Kelamin : Diiis dengna melingkari tanda L (laki-laki) atau
P (perempuan) sesuai jenis kelamin pasien
8. Tanggal masuk : Diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien
9. Ruang / Kamar : Diisi sesuai nama ruangan atau no. kamar pasien
Berasal
10. Tanggal/Jam Pindah : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan , tahun dan jam
Pasien dipindahkan
11. Pindah ke ruang/kamar : Diisi sesuai dengan nama ruangan atau no. kamar
Yang dituju
12. Diagnosis sekarang : Diisi sesuai dengan diagnosis pasien saat ini
8
I. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN
Anamnesis
Keluhan utama : Diisi sesuai dengan keluhan utama pasien
Riwayat penyakit : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit yang pernah
Diderita oleh pasien
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tanda-tanda vital : Diisi sesuai dengan hasil pengukuran tensi, suhu,
Nadi saat pengkajian dilakukan
Keadaan Umum : Diisi sesuai dengan keadaan umum pasien
Alasan transfer : Diisi sesuai dengan alasan dilakukan pemindahan
pasien
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN
Diisi sesuai dengan pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan kepada pasien sebelum
pasien dipindahkan
III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
Diisi sesuai dengan tindakan medis yang sudah dilakukan kepada pasien sebelum pasien
tersebut dipindahkan
IV. PEMBERIAN TERAPI
Infus : Diisi sesuai dengan terapi infus yang telah didapat
Oleh pasien sebelum dipindahkan
Obat injeksi : Diisi sesuai dengan obat-obat injeksi yang telah di
berikan kepada pasien sebelum dipindahkan
Obat oral : Diisi sesuai dengan obat-obat oral yang telah di
Berikan kepada pasien sebelum dipindahkan
Tingkat ketergantungan pasien : Diisi dengan membuat tanda check list pada salah
Satu kolom minimal care/ parsial care / total care /
Self care sesuai dengan ketergantungan pasien
9
V. KONDISI PASIEN
Sebelum transfer
Keadaan umum : Diisi sesuai dengan keadaan umum pasien
Sebelum dilakukan transfer
Kesadaran : Diisi sesuai dengan tingkat kesadaran pasien
Sebelum transfer
Nadi sebelum pasien dilakukan transfer
Catatan penting : Diisi dengan catatan mengenai hal atau tindakan
Yang dianggap penting sebelum pasien ditransfer
Petugas medis yang menyerahkan : Diisi dengan nama petugas / perawat yang
Melakukan transfer
Setelah transfer
Keadaan umum : Diisi sesuai dengan keadaan umum pasien
Sesudah dilakukan transfer
Kesadaran : Diisi sesuai dengan tingkat kesadaran pasien
Sesudah dilakukan transfer
Nadi sesudah pasien dilakukan transfer
Catatan penting : Diisi dengan catatan mengenai hal atau tindakan
Yang dianggap penting setelah pasien di transfer
Petugas medis yang menerima : Diisi sesuai dengan nama petugas / perawat yang
Menerima transfer pasien
10
PETUNJUK PENGISIAN
FORM PEMBERIAN INFORMASI PEMASANGAN INFUS
1. Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien
2. Jenis kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
3. Nomor rekam medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
4. Kamar / ….. : Diisi sesuai dengan no kamar pasien di rawat
5. Tanggal / Jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam informasi
diberikan
6. Perawat pelaksana tindakan : Diisi sesuai dengan nama perawat yang melaksanakan
tindakan
7. Pemberi informasi : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan
Informasi tentang tindakan tersebut
8. Penerima informasi / : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama keluarga
Pemberi persetujuan pasien yang menerima informasi / memberi persetujuan
Terhadap tindakan tersebut
9. Paraf : Diisi dengan paraf pasien atau keluarga pasien yang telah
Menerima penjelasan dengan sebelumnya membaca

Terlebih dahulu jenis dan isi informasi yang diberikan
10. Dokter ….. : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan
11
11. Saya / keluarga pasien ….. : Diisi sesuai dengan nama pasien atau keluarga pasien
Yang telah menerima informasi tentang tindakan tersebut
12. Tanda tangan I : Diisi dengan tanda tangan dokter yang telah memberi
informasi
13. Saksi I : Diisi dengan tanda tangan perawat yang menjadi saksi
Saat pemberian informasi tersebut
14. Tanda tangan II : Diisi dengan tanda tangan pasien atau keluarga pasien
Yang menerima informasi tersebut
15. Saksi II : Diisi dengan tanda tangan keluarga pasien yang menjadi
Saksi saat pemberian informasi tersebut
12
PETUNJUK PENGISIAN
FORM PEMBERIAN OBAT INJEKSI DAN OBAT HIGH ALERT
1. Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien
3. Nomor rekam medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
4. Kamar / kelas : Diisi sesuai dengan no kamar dan kelas pasien di rawat
5. Tanggal / Jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam informasi
diberikan
6. Perawat pelaksana tindakan : Diisi sesuai dengan nama perawat yang melaksanakan
tindakan
7. Pemberi informasi : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan
8. Penerima informasi / : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama keluarga
9. Paraf : Diisi dengan paraf pasien atau keluarga pasien yang telah

10. Dokter ….. : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan
13
11. Saya / keluarga pasien ….. : Diisi sesuai dengan nama pasien atau keluarga pasien
12. Tanda tangan I : Diisi dengan tanda tangan dokter yang telah memberi
informasi
16. Saksi I : Diisi dengan tanda tangan perawat yang menjadi saksi
17. Tanda tangan II : Diisi dengan tanda tangan pasien atau keluarga pasien
18. Saksi II : Diisi dengan tanda tangan keluarga pasien yang menjadi
14
PETUNJUK PENGISIAN
FORM ASSESMENT ULANG PASIEN DEWASA
1. No RM : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
2. Nama lengkap : Diisi sesuai dengan nama jelas/lengkap pasien
3. Jenis Kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
5. Tanggal masuk /jam : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
pasien masuk ke ruangan
6. Pengkajian : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
Dilakukan pengkajian/assessment ulang
7. Penanggung jawab pasien : Diisi dengan memberi tanda check list pada kolom
Sesuai penanggung jawab pasien
8. Kerabat dekat yang dapat dihubungi : Diisi sesuai dengan nama keluarga yang dapat
Dihubungi sewaktu waktu dan dilengkapi dengan
No telpon
9. Asal masuk : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada kolom
Sesuai asal rekomendasi pasien masuk perawatan
10. Agama : Diisi sesuai dengan agama pasien
11. Suku : Diisi sesuai dengan asal suku pasien
12. Pendidikan : Diisi sesuai dengan pendidikan terakhir pasien
13. Dokter primer : Diisi sesuai dengan nama dokter DPJP
15
14. Dokter rawat bersama : Diisi sesuai dengan nama dokter yang ikut
Dalam memberikan asuhan kepada pasien

( bila ada )
RIWAYAT ALERGI
Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom sesuai dengan ada / tidaknya riwayat
alergi pada pasien
DATA AWAL
1. Keluhan utama saat masuk
Diisi sesuai dengan keluhan utama saat paien masuk perawatan
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Diisi sesuai dengan riwayat kesehatan yang pernah dialami pasien yang berhubungan
Dengan penyakit yang diderita pasien saat ini
3. Obat-obatan yang diminum di rumah
Diisi sesuai dengan nama obat-obatan yang dikonsumsi pasien di rumah ( bila ada)
Termasuk lama penggunaan dan kepatuhan mengkonsumsi obat tersebut
4. Alat implant yang terpasang
Diisi apabila pasien menggunakan implant sesuai dengan jenisnya
DIAGNOSA MEDIK
Diisi sesuai dengan diagnosa awal pasien saat masuk perawatan
PEMERIKSAAN FISIK
GCS : Diisi sesuai dengan penilaian GCS
Pupil : Diisi sesuai dengan ukuran pupil kanan kiri dalam mm
16
Reaksi cahaya : Diisi dengan memberi tanda positif atau negative ada tidaknya
Reaksi cahaya pada mata kanan dan kiri
Suhu : Diisi sesuai dengan suhu pasien
Nadi : Diisi sesuai dengan frekuensi denyut nadi pasien dan coret salah
Satu kriteria teratur atau tidak teratur
Pernafasan : Diisi sesuai dengan frekuensi nafas pasien dan coret salah Satu
Kriteria teratur atau tidak teratur
Tekanan darah : Diisi sesuai dengan nilai tekanan darah pasien
BB : Diisi sesuai dengan berat badan pasien
TB : Diisi sesuai dengan tinggi badan pasien
Kesadaran : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Komposmentis/apatis/somnolent/sporocoma/koma sesuai dengan
Tingkat kesadaran pasien
Kepala : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada daerah kepala
Rambut : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada daerah rambut
Wajah : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada daerah wajah
Mata : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada daerah mata
17
Gigi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada daerah gigi
Tenggorokan : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada daerah tenggorokan
Lidah : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada daerah lidah
Leher : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada daerah leher
Abdomen : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada daerah abdomen
Dada : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada daerah dada
Respirasi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada respirasi mulai dari keluhan pasien,
Suara paru, pola nafas sampai dengan alat bantu yang digunakan
Jantung : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian bagian jantung
Integument : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian bagian kulit dan memberi tanda pada
Gambar sesuai lokasi luka/lesi/benjolan/fraktur.
18
Ekstremitas : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada daerah ekstremitas pada bagian
Atas /bawah/kanan/kiri
Genetalia : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan penilaian pada daerah genetalia berdasarkan pada
Keluhan pasien
Eliminasi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom
Sesuai dengan pola dan frekuensi eliminasi pasien
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit keluarga
Diisi sesuai dengan riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan kondisi pasien saat ini
( penyakit menular/keturunan)
Riwayat tranfusi darah
Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu kolom ya /tidak dan reaksi yang timbul saat
tranfusi
Riwayat merokok
Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu kolom ya/tidak dan kuantitas mengkonsumsi
rokok perhari
RIWAYAT NUTRISI
Pola makan : Diisi sesuai dengan frekuensi pola makan pasien sehari
Keluhan saat ini : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan
keluhan pasien saat ini
19
SKALA NYERI NUMERIK
Diisi dengan cara melingkari salah satu angka sesuai penilaian derajat nyeri
Kualitas nyeri : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai
Dengan kualitas nyeri yang dirasa pasien
Frekuensi nyeri : Diisi sesuai dengan berapa kali sehari keluhan nyeri itu timbul
Timbulnya nyeri saat : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai
Dengan kapan timbulnya nyeri
Intensitas nyeri : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan
derajat nyeri pasien
Nyeri /tidak nyaman : Diisi dengan memberi check list ya/tidak sesuai keluhan pasien
Nyeri mempengaruhi : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai
Pengaruh nyeri tersebut terhadap aktivitas pasien
Aktivitas : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai
Dengan kemampuan pasien beraktivitas terhadap respon nyeri
Perlu restrain : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom ya/tidak
Sesuai kebutuhan pasien
SKALA JATUH MORSE
Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan resiko skala jatuh
Pasien
20
SKRINING GIZI
Penurunan berat badan pasien dalam 6 bulan
1. Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan kondisi pasien.
2. Jika ya, beri check list sesuai penurunan berat badan pasien
3. Asupan makan kurang karena tidak nafsu makan, diisi dengan memberi check list pada salah
satu kolom ya/tidak sesuai kondisi pasien kemudian memberi total skor diakhir penilaian
KRITERIA PASIEN YANG BERESIKO
Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom anak/ geriatric/ handicap-cacat sesuai
Kriteria pasien
PENDIDIKAN KESEHATAN
Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan kebutuhan pendidikan
Kesehatan pasien
KETERANGAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA
Diisi dengan memberi check list pada kolom sesuai dengan kebutuhan informasi pasien /
keluarga
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Diisi dengan memberi check list pada kolom sesuai dengan masalah keperawatan yang timbul
Sesuai hasil pengkajian pasien
Perawat penanggung jawab pasien
Diisi sesuai dengan nama jelas perawat yang melakukan pengkajian dan ditanda tangani serta
Dilengkapi dengan tanggal,bulan, tahun dan jam setelah pengkajian selesai dilakukan
21
PETUNJUK PENGISIAN
ASSESMENT ULANG BAYI BARU LAHIR
1. No RM : Diisi sesuai dengan nomer rekam medis pasien

2. Nama lenkap : Diisi sesuai dengan nama lengkap ibu pasien
4. Tanggal masuk/jam : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
pasien masuk ke ruangan
5. Pengkajian : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
Dilakukan pengkajian/assessment ulang
6. Penanggung jawab pasien : Diisi dengan memberi tanda check list pada kolom
Sesuai penanggung jawab pasien
7. Kerabat dekat yang dapat dihubungi : Diisi sesuai dengan nama keluarga yang dapat
Dihubungi sewaktu waktu dan dilengkapi dengan
No telpon
8. Cara masuk : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah
Satu kolom sesuai alat yang digunakan mengantar
Pasien saat masuk ruangan
9. Asal masuk : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada kolom
Sesuai asal rekomendasi pasien masuk perawatan
10. Agama : Diisi sesuai dengan agama pasien
11. Suku : Diisi sesuai dengan asal suku pasien
14. Dokter primer : Diisi sesuai dengan nama dokter DPJP
22
15. Dokter rawat bersama : Diisi sesuai dengan nama dokter yang ikut
Dalam memberikan asuhan kepada pasien

( bila ada )
DATA AWAL
Keadaan umum saat lahir : Diisi sesuai dengan keadaan umum pasien
Dilahirkan
RIWAYAT PRENATAL
Anak ke : Diisi sesuai dengan urutan kelahiran dalam
Keluarga
Lahir umur kehamilan : Diisi sesuai dengan umur kehamilan ibu pasien
Saat kelahiran dalam bulan atau minggu
Riwayat penyakit ibu : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
Satu kolom sesuai riwayat penyakit ibu
Riwayat pengobatan ibu : Diisi sesuai dengan obat-obatan yang pernah
Dikonsumsi ibu selama kehamilannya
RIWAYAT INTRANATAL
Diagnosa medis ibu : Diisi sesuai dengan diagnosa ibu
Diagnosa medis bayi : Diisi sesuai dengan diagnosa bayi
Tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan jam
Pasien/bayi dilahirkan
Cara persalinan : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
Satu kolom sesuai dengan cara persalinan ibu
23
Tali pusat : Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu
Kolom sesuai dengan keadaan tali pusat saat plasenta
Lahir
Plasenta : Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu
Kolom sesuai keadaan plasenta
FAKTOR RESIKO INFEKSI
Mayor : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom
sesuai ciri-ciri yang didapatkan dalam kategori mayor
Minor : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom
sesuai ciri-ciri yang didapatkan dalam kategori minor
DIAGNOSA MEDIK
Diisi sesuai dengan diagnose medic pasien
PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi saat lahir : Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu
Kolom sesuai kondisi bayi/pasien saat lahir dan hitung
Apgar score nya
Suhu : Diisi sesuai dengan suhu pasien
Nadi : Diisi sesuai dengan frekuensi denyut nadi pasien dan
Coret salah satu kriteria teratur atau tidak teratur
Pernafasan : Diisi sesuai dengan frekuensi nafas pasien dan coret salah
Satu kriteria teratur atau tidak teratur
24
Saturasi O2 : Diisi sesuai dengan nilai saturasi pasien
BB : Diisi sesuai dengan berat badan bayi saat masuk
ruangan
PB : Diisi sesuai dengan panjang badan bayi saat masuk
Ruangan
Lingkar kepala : Diisi sesuai dengan ukuran lingkar kepala pasien
Saat masuk ruangan
Lingkar dada : Diisi sesuai dengan ukuran lingkar dada pasien
Saat masuk ruangan
Kesadaran : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
Satu kolom sesuai dengan tingkat kesadaran pasien
Kepala : Diisi sesuai dengan keadaan/bentuk kepala pasien
Mata : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
Satu kolom sesuai bentuk mata pasien
Mulut : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
Satu kolom sesuai dengan keadaan mulut pasien
Mulai dari bentuk sampai reflek hisap
Dada : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
Satu kolom sesuai keadaan dada pasien
25
Respirasi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah
Satu kolom sesuai dengan penilaian pada respirasi
Pasien ……..
Jantung : ……..
Abdomen : …….
Tali pusat : ……..
Punggung : …..
Integument : ….
Ekstremitas : ….
Status neurologi : …..
Genetalia : …..
Eliminasi : …..
Nutrisi : ….
SKALA JATUH MORSE
Diisi dengan cara memberi tanda check list pada salah satu kolom sesuai dengan resiko skal jatuh
pasien
KRITERIA PASIEN YANG BERESIKO
Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom anak/ geriatric/ handicap-cacat sesuai
Kriteria pasien
26
KETERANGAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA
Diisi dengan memberi check list pada kolom sesuai dengan kebutuhan informasi pasien /
Keluarga
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Diisi dengan memberi check list pada kolom sesuai dengan masalah keperawatan yang timbul
Sesuai hasil pengkajian pasien
Perawat penanggung jawab pasien
Diisi sesuai dengan nama jelas perawat yang melakukan pengkajian dan ditanda tangani serta
Dilengkapi dengan tanggal,bulan, tahun dan jam setelah pengkajian selesai dilakukan
27
PETUNJUK PENGISIAN
ASSESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGA
Nomor RM : Diisi sesuai dengan nomer rekam medis pasien
Nama : Diiisi sesuai dengan nama pasien
Tgl lahir/ umur : Diisi sesuai tanggal lahir dan umur pasien
Assesmen awal dan ulang tanggal : Diisi sesuai tanggal dilakukan assesmen
Pukul : Diisi sesuai jam assesmen dilakukan
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1 kegawatan pernafasan : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Dengan kegawatan pernafasan pada pasien
1.2 kehilangann tonus otot : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Dengan kehilangan tonus otot pada pasien
1.3 nyeri : Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu kolom
Ya atau tidak. Jika ya tuliskan nyeri apa
1.4 perlambatan sirkulasi : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Dengan perlambatan sirkulasi pada pasien
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan factor yang
mempengaruhi gejala fisik pasien
28
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai dengan masalah keperawatan yang
muncul
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga
Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai dengan kebutuhan spiritual pasien
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga
Diisi dengan crara memberi check list pada kolom sesuai dengn kebutuhan spiritual pasien
6. Status psikososial dan keluarga
6.1 apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini
Diisi dengan cara memberi check list pada kolom “ya” atau” tidak” . Jika ya lengkapi dengan
Nama, tempat tinggal, no telp dan hubungannya dengan pasien
6.2 bagaimana rencana perawatan selanjutnya
Diisi dengan caramemberi check list pada salah satu kolom sesuai rencana perawatan pasien
Selanjutnya
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya
Assesmen informasi : Diisi dengan cara mengisi salah satu kolom yang
Sesuai dengan tahap fase terminal sesuai yang dialami
pasien
Masalah keperawatan : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Masalah keperawatan yang muncul pada pasien
29
6.4 Reaksi keluarga atas penyakit pasien
Assesmen informasi : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Dengan tahap fase terminal yang dialami keluarga
Terhadap kondisi pasien
Masalah keperawatan : Diisi sesuai dengan masalah keperwatan yang timbul
7. kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuia dengan kebutuhan pasien terhadap dukungan
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :
Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai keputusan pasien / keluarga bila terjadi
Kematian.
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Assesmen informasi : Diisi dengan cara memberi tanda check list pada kolom sesuai
Factor resiko bagi keluarga
Masalah keperawatan : Diisi dengan cara memberi tanda check list pada kolom sesuai
Masalah keperawatanyang muncul
Perawat : Diisi dengan nama perawat yang melakukan assesmen
Dokter jaga/DPJP : Diisi sesuai dengan nama dokter jaga/DPJP yang mengetahui
Hasil assesmen perawat tersebut.
30
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR APLIKASI RESTRAINT / ISOLASI
Nomor RM : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien
Tgl lahir / umur : Diisi sesuia dengan tanggal lahir dan umur pasien
Alasan menggunakan restraint:
Diisi dengan cara memberi checklist pada kolom sesuai dengan alasan digunakannya restraint
Tanggal dan waktu aplikasi : Diisi dengan tanggal dan jam restraint terpasang
Jenis restraint : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Dengan jenis restraint yang digunakan oleh pasien
Batas waktu berlakunya restraint : Diisi dengan cara memberi checklist pada kolom sesuai
Dengan kategori usia pasien
Restraint dihentikan jika : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Dengan alasan restraint dihentikan
Pilihan alternatif yang telah dicoba : Diisi dengan cara memberi checklist pada kolom sesuai
Allternatif lain yang telah dicoba sebelum terestraint
Rencana asuhan keperawatan pasien : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Rencana asuhan keperawatan yang akan diterapkan
31
Bagian evaluasi dan penilaian ulang penggunaan restraint no.1 s/d no.7
Dengan melingkari salah satu jawaban ya atau tidak
: Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu
Unit sesuai dengan tempat pasien dirawat
Untuk pasien dengan perilaku destruktif / membahayakan no.1 s/d no.3
Dengan melingkari salah satu jawaban ya atau tidak
Tanggal instruksi : Diisi sesuai dengan tanggal diberikan instruksi restraint
Waktu instruksi diberikan : Diisi sesuai dengan jam diberikan instruksi restraint
Nama dokter/perawat yg memeriksa: Diisi sesuai dengan nama dokter / perawat yang memeriksa
Pasien
Tanda tangan pemeriksa : Diisi dengan tanda tangan pemeriksa
32
PETUNJUK PENGISIAN
PEMBERIAN INFORMASI RESTRAINT
Nama RM : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
Tgl lahir / umur : Diisi sesuai dengan tanggal lahir dan umur pasien
Perawat pelaksana tindakan : Diisi sesuai dengan nama perawat yang melaksanakan
tindakan
Pemberi informasi : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan
Penerima informasi / : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama keluarg
Paraf : Diisi dengan paraf pasien atau keluarga pasien yang

telah Menerima penjelasan dengan sebelumnya
membaca Terlebih dahulu jenis dan isi informasi yang
diberikan
Dokter ….. : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan
Saya / keluarga pasien ….. : Diisi sesuai dengan nama pasien atau keluarga pasien
Yang telah menerima informasi tentang tindakan

tersebut
33
Tanda tangan : Diisi dengan tanda tangan dokter yang telah memberi
informasi
Saksi I : Diisi dengan tanda tangan perawat yang menjadi saksi
Tanda tangan II : Diisi dengan tanda tangan pasien atau keluarga pasien
Saksi II : Diisi dengan tanda tangan keluarga pasien yang menjadi
34
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN RESTRAINT
Yang betanda tangan di bawah ini :
Nama (pertama) : Diis sesuai nama orang yang membuat pernyataan
Laki-laki /perempuan : Diisi dengan mencoret salah satu sesuai jenis kelamin
Tanggal lahir / umur : Diisi sesuai dengan tanggal lahir dan umur orang yang
Membuat pernyataan
Alamat : Diisi sesuai dengan alamat orang yang membuat pernyataan
No.KTP/SIM/ID : Diisi sesuai nomor identitas orang yang membuat pernyataan
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan :
Diisi dengan menulis “ pemasangan restraint “
Terhadap : Diisi dengan memilih salah satu dengan mencoret yang bukan
Pilihan
Nama (kedua) : Diisi sesuai nama pasien yang akan dipasang restraint
Tanggal lahir / umur : Diisi sesuai dengan tanggal lahir dan umur pasien yang
Akan dipasang restraint
Tangerang ,…/…/…jam… : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam dibuatnya pernyataan
Yang menyatakan : Diisi dengan nama dan tanda tangan orang yang membuat
Pernyataan
35
Saksi 1 : Diisi dengan nama dan tanda tangan saksi dari pihak
Keluarga
perawat
36
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PESETUJUAN TINDAKAN RESTRAINT
Yang betanda tangan di bawah ini :
Nama (pertama) : Diis sesuai nama orang yang membuat pernyataan
Tanggal lahir / umur : Diisi sesuai dengan tanggal lahir dan umur orang yang
Membuat pernyataan
Alamat : Diisi sesuai dengan alamat orang yang membuat pernyataan
No.KTP/SIM/ID : Diisi sesuai nomor identitas orang yang membuat pernyataan
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan :
Diisi dengan menulis “ pemasangan restraint “
Terhadap : Diisi dengan memilih salah satu dengan mencoret yang bukan
Pilihan
Nama (kedua) : Diisi sesuai nama pasien yang akan dipasang restraint
Tanggal lahir / umur : Diisi sesuai dengan tanggal lahir dan umur pasien yang
Akan dipasang restraint
Tangerang ,…/…/…jam… : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam dibuatnya pernyataan
Yang menyatakan : Diisi dengan nama dan tanda tangan orang yang membuat
Pernyataan
37
Keluarga
perawat
38
PETUNJUK PENGISIAN
FORM CATATAN TERINTEGRASI
: Diisi sesuai dengna nomor rekam medis pasien
Nama pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien
L/P : Diisi dengan melingkari salah satu L atau P sesuai dengan jenis
Kelamin pasien
Tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
Ruang rawat : Diisi sesuai dengan nama ruangan tempat pasien dirawat
DPJP : Diisi sesuai dengan nama dokter penanggung jawab pasien
Tanggal/ jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam catatan dibuat
Perencanaan dan perkembangan pasien
Untuk dokter : Diisi dengan menggunakan format SOAP dengan tinta warna
Hitam
Untuk perawat : Diisi dengan menggunakan format SBAR dengan tinta warna
Biru dan lebih menjrok ke kanan
Untuk bag gizi : Diisi dengan menggunakan format ADIME dengan tinta warna
Biru
Untuk tim pemberi asuhan lain: Diisi sesuia dengan tindakan yang dilakukan terhadap pasien
Paraf : Diisi dengan paraf petugas yang melakukan pencatatan
39
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI
No. Rekam Medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
Nama Pasien : Diisi sesuaidengan nama pasien
Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien
Jenis kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
Diagnosis : Diisi sesaui dengan diagnosis pasien
DPJP : Diisi sesuai nama dokter penanggungjawab pasien
Tanggal/jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam dilakukan
Pemberian edukasi dan informasi ke keluarga pasien
Materi edukasi : Diisi sesuai dengan materi atau informasi yang
Dismapaikan ke keluarag dan atau pasien
Kode dokumen : Diisi sesuai dengna kode pada leaf leat dari informasi
Yang disampaikan
Tanda tangan pasien/keluarga : Diisi dengan tanda tangan pasien atau keluarga yang
Menerima informasi
Tanda tangan staf RS : Diisi dengan tanda tangan petugas RS yang
Menyampaikan informasi
40
PETUNJUK PENGISIAN
DAFTAR TILIK RENCANA PEMULANGAN PASIEN
No. RM : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
Tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahr pasien
A. Edukasi selama perawatan : Diisi dengan cara memberi checklist sesuai edukasi yang
Telah diberikan kemudian diberi nama tanda tangan petugas
Pada kolom ttd
B. Edukasi tentang perawatn di rumah : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai dengan
edukasi yang diberikan untuk perawatan yang dibutuhkan
Pasien di rumah kemudian diberi nama, tanda tangan petugas
Pada kolom ttd
C. Persiapan Pemulangan : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai dengan
Edukasi tentang persiapan pemulangan pasien yang diberikan
Kemudian diberi nama , tanda tangan petugas pada kolom
Ttd. Dan untuk tanggal pada pasien persiapan pemulangan diisi
Dengan tanggal kapan pasien harus control
41
Formulir rekam medis yang terkait :
(dicek oleh dokter ruangan)
Semua pasien : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Dengan kelengkapan rekam medis pada file pasien
Khusus bedah : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Dengan kelengkapan rekam medis pasien bedah pada file
Pasien . (dicek oleh PPJP)
Semua pasien : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Dengan kelengkapan rekam medis pada file pasien
Khusus bedah : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Dengan kelengkapan rekam medis pasien bedah pada file
Pasien .
Paraf dokter ruangan : Diisi dengan paraf dokter yang mengecek kelengkapan formulir
Rekam medis pasien
Paraf PPJP : Diisi dengan paraf perawat yang mengecek kelengkapan
Formulir rekam medis pasien
42
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PERINTAH KHUSUS (STANDING ORDER)
Label identitas pasien : Ditempel dengan label identitas pasien atau bila tidak
Ada, diisi dengan menulis nama tanggal lahir dan no.
Rekam medis pasien
Hari , tgl dan jam : Diisi hari , tanggal dan jam kapan perintah khusus
Tersebut dilakukan
Uraian perintah : Diisi dengan menuliskan perintah khusus yang diminta
Oleh dokter
Pemberi perintah : Diisi sesuai dengan nama dokter atau pemberi perintah
Paraf : Diisi dengan paraf dokter atau si pemberi perintah
Pelaksana perintah : Diisi dengan nama petugas yang melaksanakan
Perintah
Paraf : Diisi dengan paraf petugas yang melaksanakan

perintah
Waktu penyelesaian : Diisi sesuai dengan kapan perintah tersebut harus di
Selesaikan
Hasil pelaksanaan : Diisi sesuai dengan hasil pelaksanaan dari perintah
Khusus tersebut
43
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR INFORMASI PEMBERIAN TRANFUSI DARAH
Tgl Lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
Nomor : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
tindakan
Penerima informasi / : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama keluarga
Paraf : Diisi dengan paraf pasien atau keluarga pasien yang telah

Tanda tangan I : Diisi dengan tanda tangan dokter yang telah memberi
informasi
44
45
PETUNJUK PENGISIAN
FORM PERSETUJUAN PENGOBATAN/TINDAKAN KEDOKTERAN/PERAWATAN
Nama / umur : Diisi sesuai dengan nama dan umur orang yang membuat
Pernyataan
Laki-laki /perempuan : Diisi dengan mencoret salah satu sesuai jenis kelamin orang
yang membuat pernyataan
Alamat : Diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal orang yang membuat
Pernyataan
No.KTP/SIM/ID : Diisi sesuai dengan nomor identitas orang yang membuat
Pernyataan
Dengan ini menyatak PERSETUJUAN untuk dilakukan pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan…….
Diisi dengan : Tranfusi darah
Terhadap : Diisi dengan cara mencoret yang tidak perlu dan memilih
Salah satu sesuai dengan hubungan pasien dengan orang yang
Membuat permyataan
Nama / umur : Diisi sesuai dengan nama dan umur pasien
Laki –laki/perempuan : Diisi dengan mencoret salah satu sesuai jenis kelamin pasien :
Tangerang../…/..jam… :Diisi sesuai dengan tanggal dan jam dibuatnya pernyataan
46
Yang menyatakan : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas orang yang membuat
Pernyataan
DPJP : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dokter penanggug
Jawab pasien atau dokter jaga yang menjelaskan
Saksi I : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas pihak keluarga
Saksi II : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas perawat
47
PETUNJUK PENGISIAN
FORM PENOLAKAN PENGOBATAN/TINDAKAN KEDOKTERAN/PERAWATAN
Nama / umur : Diisi sesuai dengan nama dan umur orang yang membuat
Pernyataan
Laki-laki /perempuan : Diisi dengan mencoret salah satu sesuai jenis kelamin orang
yang membuat pernyataan
Pernyataan
Pernyataan
Dengan ini menyatak PENOLAKAN untuk dilakukan pengobatan/tindakan kedokteran/perawatan…….
Diisi dengan : Tranfusi darah
Terhadap : Diisi dengan cara mencoret yang tidak perlu dan memilih
Salah satu sesuai dengan hubungan pasien dengan orang yang
Membuat permyataan
Laki –laki/perempuan : Diisi dengan mencoret salah satu sesuai jenis kelamin pasien :
Tangerang../…/..jam… :Diisi sesuai dengan tanggal dan jam dibuatnya pernyataan
48
Yang menyatakan : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas orang yang membuat
Pernyataan
DPJP : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dokter penanggug
Jawab pasien atau dokter jaga yang menjelaskan
Saksi I : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas pihak keluarga
pasien
Saksi II : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas perawat
49
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR INFORMASI PEMASANGAN NGT
Nomor Rekam Medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
Kamar / kelas : Diisi sesuai dengan kamar dan kelas perawatan pasien
Tanggal/ jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam diberikan informasi
tindakan

50
informasi
51
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR INFORMASI PEMASANGAN DOWER KATETER
Nomor Rekam Medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
Kamar / kelas : Diisi sesuai dengan kamar dan kelas perawatan pasien
Tanggal/ jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam diberikan informasi
tindakan

52
informasi
53
PETUNJUK PENGISIAN
FORM PERSIAPAN OPERASI
Umur / tanggal lahir : Diisi sesuai dengan umur dan tanggal lahir pasien
Ruangan : Diisi sesuai dengan ruangan perawatan pasien
No. rekam medis : DIisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
Diagnose operasi : Diisi sesuai dengan diagnose indikasi pasien dilakukan operasi
Rencana operasi : Diisi sesuai dengan tanggal , jam rencana tindakan operasi dan
Beri checklist pada salah satu cito atau elektif sesuai kriteria op
Rencana jenis anestesi : Diisi dengan memberi checklist pada salah satu umum atau
Local/regional sesuai anestesi yang akan digunakan
PERSIAPAN OPERASI
Tanda –tanda vital diambil : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam tanda-tanda vital diambil
Suhu : Diisi sesuai dengan suhu badan pasien kemudian beri tanda
Checklist pada kolom sesuai tempat diambil pengukuran suhu
Nadi : Diisi sesuai dengan nadi pasien
Tensi : Diisi sesuai dengan tensi darah pasien
Pernafasan : Diisi sesuai dengan frekuensi nafas pasien
Berat badan : Diisi sesuai denagn berat badan pasien
54
PERSIAPAN FISIK
Diisi dengan cara memberi checklist pada salah satu kolom sudah atau belum sesuai poin
No 1 samapi dengan no 8
Infus : Diisi dengan menulis cairan infus yang terpasang pada pasien
Sesuai dengan nama cairan dan jumlah yang sudah diberikan
Kepada pasien
Jalur infus : Diisi dengan menulis jalur infus lancer atau tidak dan berapa
Jumlah line nya
Premedikasi nama dan dosis : Diisi sesuai dengan premedikasi yang diberikan dan waktu
Pemberiannya
Obat-obat lain : Diisi bila ada obat lainyang dikonsumsi atau diberkan ke pasien
PERSIAPAN ADMINISTRASI
Diisi dengan cara memberi checklist pada salah satu kolom ya atau tidak sesuai point no.1 sampai
Dengan no 3
PERSIAPAN MENTAL
Diisi dengan cara memberi checklist pada salah satu kolom ya atau tidak sesuai point no.1 sampai
Dengan no 3
Tangerang …..20… : Diisi sesuai dengan tanggal pengisisan form tersebut
Perawat : Diisi sesuai dengan tanda tangan dan nama jelas perawat yang
Mengisi form tersebut
55
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR KONSULTASI
Sifat : Diisi dengan cara memberi checklist pada salah satu kolom
Biasa atau cito sesuai sifat konsul tersebut
No.RM : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
Kepada Yth.TS : Diisi dengan menulis nama dokter konsulan yang dituju
Tangerang……20…. : DIisi sesuai tanggal permintaan atau pembuatan konsualn
Tn / Ny / Nn : Diisi sesuai dengan nama pasien denan melingkari salah satu
tn/ny/nn
Di kamar / ruang : Ditulis sesuai nomor kamar dan ruang perawatan pasien
Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien
Keluhan : Diisi sesuai dengan keluhan pasien yang menjadi indikasi
Dibutuhkannya kosulan tersebut
: Diisi dengan memberi checklist pada salah satu kolom
Konsultasi / terapi bersama/ pengambil alihan kasus /
Pemeriksaan spesifik
Wassalam : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dokter yang meminta
Dilakukannya konsulan tersebut
56
JAWABAN KONSULTASI
Pada pemeriksaan pasien tersebut di atas didapatkan sebagai berikut : ……
Diisi sesuai temuan hasil pemeriksaan dari dokter yang dikonsulkan
Kesimpulan/diagnose : Diisi sesuai diagnose yang dibuat oleh dokter konsulan
DD : Diisi sesuai dengan diagnose banding dari diagnose yang I
Saran terapi : Diisi sesuai dengan therapy yang diberikan oleh dokter
konsulan
Wassalam : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dokter konsulan
57
PETUNJUK PENGISIAN
FORM DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
Umur/jenis kelamin : Diisi sesuai dengn umur dan jenis kelamin pasien
No.rekam medis : Diisi sesai dengan nomor rekam medis pasien
Kelas/kamar : Diisi sesuai dengan kelas dan nomor kamar perawatan pasein
Tanggal/jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pemberian informasi
Diberikan
Dokter pelaksana : Diisi sesuia dengan nama dokter yang akan melaksanakan atau
Menjalani dari informasi yang diberikan
Pemberi informasi : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan informasi
Penerima informasi : Diisi sesuai dengan nama pasien atau keluarga atau wali yang
Menerima penjelasan informasi tersebutt
Isi informasi : Diisi dengan informasi yang diberikan sesuai point no 1 sampai
no 11
Tanda ( ) : Diisi dengan cara memberi tanda checklist pada kolom samping
Setiap point yang sudah diberikan penjelasan
Dokter ….. : Diisi dengan nama dokte ryang memberikan penjelasan dan
Memberi tanda tangan pada kolom di sampingnya
Saya/keluarga pasien…… : Diisi dengan nama pasien atau keluarga pasien yang menerima
Penjelasan dan memberi tanda tangan pada kolom di samping.
58
PETUNJUK PENGISIAN
FORM PEMBERIAN INFORMASI RESIKO PASIEN JATUH
Nomor rekam medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
Tgl lahir/ umur : Diisi sesuai dengan tanggal lahir dan umur pasien
Pemberi informasi : Diisi dengan nama petugas yang memberikan informasi
Penerima informasi : Diisi dengan nama pasien atau keluarga yang menerima pasien
Diagnosis : Diiisi sesuai dengan diagnosis pasien
Tanda ( ) : Diisi dengan memberi tanda checklist di setiap kolom di

samping
Point informasi yang telah diberikan
Tanda tangan I : Diisi dengan tanda tangan petugas yang memberikan informasi
Dan disamping ditanda tangani olek saksi perawat
Tanda tangan II : Diisi dengan tanda tangan pasien atau keluarga pasien yang
Menerima informasi dan disamping ditanda tangani oleh saksi
Dari pihak keluarga
59
PETUNJUK PENGISIAN
FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS / OPERASI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama / Umur : Diisi sesuai dengan nama dan umur pasien / keluarga pasien
Yang membuat pernyataan
Pernyataan
Yang membuat pernyataan
Menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis / operasi :……
Diisi dengan menulis jenis operasi yang akan dilakukan
Yang akan dilaksanakan oleh dokter : …..
Diisi dengan nama dokter operator yang akan melaksanakan tindakan operasi
Terhadap : Diisi dengan mencoret yang tidak perlu sesuai dengan
Hubungan orang yang membuat pernyataan dengan pasien
No. RM : Diisi sesaui dengan nomor rekam medis pasien
Tangerang, …….pukul…. : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pernyataan tersebut dibuat
Tanda tangan dan nama jelas dokter : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dokter operator
60
Tanda tangan dan nama jelas : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas orang yang membuat
Pernyataan
Tanda tangan dan nama jelas saksi 1 : Diisi dengan tanda tangan dan nama saksi dari pihak keluarga
Tanda tangan dan nama jelas saksi 2 : Diisi dengan tanda tangan dan nama saksi dari perawat
61
PETUNJUK PENGISIAN
FORM PEMBERIAN INFORMASI PEMASANGAN GELANG
Umur / jenis kelamin : Diisi sesuai dengan umur dan jenis kelamin pasien
Nomor rekam medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
Kelas /kamar : Diisi sesuai dengan kelas dan kamar perawatan pasien
Tgl / jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam diberikan informasi
Pemberi informasi : Diisi dengan nama petugas yang memberikan informasi
Penerima informasi : Diisi dengan nama pasien atau keluarga yang menerima pasien
Diagnosis : Diiisi sesuai dengan diagnosis pasien
Tanda ( ) : Diisi dengan memberi tanda checklist di setiap kolom di

samping point informasi yang telah diberikan
Dengan ini menyatakan bahwa saya perawat …..
Diisi dengan nama perawat yang memberikan informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien….
Diisi dengan nama pasien atau keluarga yang memperoleh informasi
Tanda tangan I : Diisi dengan tanda tangan petugas yang memberikan informasi
Dan disamping ditanda tangani olek saksi perawat
Tanda tangan II : Diisi dengan tanda tangan pasien atau keluarga pasien yang
Menerima informasi dan disamping ditanda tangani oleh saksi
Dari pihak keluarga
62
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
1. Petugas rekam medis menempelkan striker identitas pasien pada kolom yang tersedia atau jika stiker identitas
tidak tersedia petugas mengisi kolom identitas pasien secara manual dengan lengkap yang terdiri dari Nomor
RM, Nama Pasien, Tanggal Lahir/Umur.
2. Perawat dan atau dokter mengisi Kolom Golongan darah jika terdapat data ( dari pasien atau dari laboratorium )
3. Perawat dan atau dokter mengisi kolom alergi obat/makanan/alergen lain dengan lengkap ( jenis obat,
makanan/alergen )
4. Perawat dan atau dokter mengisi tanggal bulan dan tahun kunjungan
5. Pengisian riwayat penyakit, diagnose dan konsultasi diisi sesuai dengan format S O A P
( Subyektif, Obyektif, Asesmen, Perencanaan )
S ( Subyektif ) diisi oleh perawat terdiri dari :
 Keluhan pasien dan lamanya
 HPHT ( Hari pertama periode haid terakhir ) untuk pasien obsgin
 Riwayat penyakit terdahulu
 Riwayat Operasi terdahulu
 Riwayat obstetri
 Persalinan Terdiri dari :
- Usia Anak
- Jenis kelamin anak
- Mati/Hidup
- Berat lahir
- Cara persalinan : N (Persalinan Normal) atau SC (Sectio Cesaria) dan indikasinya
- Tempat bersalin
- Keguguran/Abortus Terdiri dari :
 Usia Kehamilan saat keguguran
 Tindakan kuretase atau tidak
 Tahun Keguguran
6. O ( Obyektif ) diisi oleh perawat dan atau dokter terdiri dari :
 Tanda Vital ( Tekanan Darah, Frekuensi Nadi, Frekuensi Pernapasan, Suhu )
 Berat badan, tinggi badan
 Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan penunjang oleh dokter
7. A ( Asesmen ) diisi oleh dokter
63
8. P ( Perencanaan ) diisi oleh dokter terdiri dari :
 Rencana Pemeriksaan
 Rencana Pengobatan
 Rencana Tindakan
9. Kolom kode berisi kode diagnosa berdasarkan ICD X yang diisi oleh petugas rekam medis
10. Kolom tanda tangan dan nama diisi oleh DPJP
64
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
1. Petugas rekam medis menempelkan striker identitas pasien pada kolom yang tersedia atau jika stiker identitas
tidak tersedia petugas mengisi kolom identitas pasien secara manual dengan lengkap yang terdiri dari Nomor
RM, Nama Pasien, Tanggal Lahir/Umur.
2. Pasien/Keluarga pasien diminta untuk mengisi formulir pendaftaran pasien baru dengan dipandu petugas
admission
3. Pasien/Keluarga mengisi kolom identitas pasien dengan lengkap sesuai KTP pasien yang bersangkutan serta
apakan pasien pernah dirawat sebelumnya, jika pernah agar diisi kapan pasien tersebut dirawat
4. Pasien/Keluarga mengisi kolom identitas penanggung jawab pasien dengan lengkap sesuai KTP penanggung
jawab yang bersangkutan dan jangan lupa isi dengan jelas hubungan dengan pasien
5. Kemudian petugas admission rawat jalan/inap mengisi kolom penjamin biaya RS, tandai penjamin biaya pasien
dan tulis siapa/dari perusahaan mana
6. Tandai juga cara pembayaran, kode perusahaan serta apakah surat jaminan sudah ada atau belum
7. Pasien menyatakan setuju mengnai peraturan rumah sakit dan hak pasien dengan mengisi kolom ACC dengan
menconterng kolom kotan ACC
8. Setelah form terisi semua pasien/penanggung jawab pasien dan petugas admission menandatangani formulir
Pendaftaran Pasien Baru pada kolom tanga tangan yang tersedita disertai tanggal kapan tanda tangan formulir
65

Petunjuk Pengisian RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Pengisian RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN

FORMAT PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

1. Unit : TPP Rawat Inap

1. Unit : TPP Rawat Inap

FORM SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

1. Unit : TPP Rawat Inap

1. Nama ( pertama ) : Diisi sesuai dengan nama jelas pasien

Dilengkapi dengan nama kota, tanggal, bulan dan

Tahun saat membuat pernyataan.

1. Nama pasien : Diisi sesuai nama jelas pasien

FORM PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

1. Nama ( pertama ) : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama

1. Nama : Diisi sesuai dengan nama jelas pasien kemudian

Di checklist pria / wanita sesuai jenis kelamin

2. No. MR : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien

3. Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien

Diagnosa awal pasien

6. Perawatan : Rencana pengobatan yang akan dilakukan

Tujuan dari rencana pengobatan pasien

7. Indikasi : Diisi dengan mencoret salah satu kata CITO /

TIDAK sesuai indikasi pengobatan yang akan

Diberikan kepada pasien

Satu kolom kecil , sedang , besar atau khusus

9. DPJP : Diisi sesuai dengan nama jelas DPJP dan ditanda

Tangani oleh DPJP atau dokter IGD ( atas nama )

Yang dilengkapi dengan tanggal, bulan dan tahun

Surat tersebut dibuat.

FORM TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN

1. Nama pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien

FORM PEMBERIAN INFORMASI PEMASANGAN INFUS

1. Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien

2. Jenis kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien

4. Kamar / ….. : Diisi sesuai dengan no kamar pasien di rawat

5. Tanggal / Jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam informasi

7. Pemberi informasi : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan

Informasi tentang tindakan tersebut

Pemberi persetujuan pasien yang menerima informasi / memberi persetujuan

Terhadap tindakan tersebut

Menerima penjelasan dengan sebelumnya membaca

Informasi tentang tindakan tersebut

Yang telah menerima informasi tentang tindakan tersebut

FORM PEMBERIAN OBAT INJEKSI DAN OBAT HIGH ALERT

1. Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien

2. Jenis kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien

5. Tanggal / Jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam informasi

7. Pemberi informasi : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memberikan

Informasi tentang tindakan tersebut

Pemberi persetujuan pasien yang menerima informasi / memberi persetujuan

Terhadap tindakan tersebut

Menerima penjelasan dengan sebelumnya membaca

Informasi tentang tindakan tersebut

Yang telah menerima informasi tentang tindakan tersebut

FORM ASSESMENT ULANG PASIEN DEWASA

1. No RM : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien

2. Nama lengkap : Diisi sesuai dengan nama jelas/lengkap pasien

3. Jenis Kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien

4. Tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien

6. Pengkajian : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan jam

Dilakukan pengkajian/assessment ulang

Sesuai penanggung jawab pasien

Dihubungi sewaktu waktu dan dilengkapi dengan

9. Asal masuk : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada kolom

Sesuai asal rekomendasi pasien masuk perawatan