Evaluasi Informed Consent

No. Dokumen : 800/213/SOP.PKM/X/2017

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 04/10/2017
Halaman : 1/2
UPT Puskesmas dr.H.A.Humariyadi,MARS
Ttd NIP.198012072009021006
DTP Walantaka

1.Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang
sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien

2.Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai

dengan format informed consent yang berlaku di UPT puskesmas DTP
Walantaka
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
dokter
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.800/165/SK.PKM/IX/2017 tentang Kebijakan
Pelayanan Kesehatan
4.Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.
5. Prosedur/ 1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
Langkah – oleh petugas yang telah ditunjuk
langkah 2. Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan pada
pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada
pasien secara jelas.
3. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku rekam
medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian
lembar informed consent, diantaranya:
a. Nama dan Umur pasien
b. Nama dan Umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tanda tangan dokter yang merawat
i. Tanda tangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan
j. Tanda tangan dan nama terang saksi
k. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian,
petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed
 consent.
6. Bagan Alir

Evaluasi informed consen

Petugas memastikan bahwa
dilakukan tiap 6 bulan
Dokter/Perawat menjelaskan
sekali
tindakan yang akan dilakukan
pada pasien.

Petugas mengecek
Petugas mencocokan lembar
kelengkapan data isian lembar
informed consent dengan
informed consent (Nama,
buku rekam medis
umur,Alamat, jenis kelamin,
Nomor identitas pasien.

Petugas mencatat data pasien

Tanggal, bulan, dan tahun
dan Fasilitas rujukan di buku
pembuatan surat pernyataan.
register rujukan
Tanda tangan Dokter/perawat,
tanda tangan nama pasien,
tanda tangan petugas dan
stempel puskesmas.

Rujukan Emergensi sesuai Petugas menyerahkan surat

dengan SOP dan di antar dengan rujukan kepada pasien/ keluarga
mobil Ambulance. pasien.

7. Hal – hal Evaluasi dilakukan secara berkala dan periodik

yang perlu di
perhatikan
8. Unit terkait Poli umum, ruang Tindakan, Poli Gigi ,KIA,

9. Dokumen Buku Rekam Medis Pasien,Lembar informed consent

Terkait

10 Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai di berlakukan

Historis
Perubahan

3/3