EVALUASI INFORMED CONSENT

No.Dokumen : 011.SP/UKP/429.
114.38/2018
SOP No.Revisi : 0
Tanggal terbit : 2 Januari 2018
Halaman : 1/2
UPTD
Aris Prasetyo, S.Kep.Ners
PUSKESMAS
NIP.19700122 199803 1 004
SEPANJANG
1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent
yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan tatalaksana untuk mengeavaluasi kelengkapan pengisian
informed consent.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang Nomor
188.4/5555/429/114.38/2018 tentang Evaluasi dan Perbaikan Perilaku
Pemberi Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Sepanjang.
4. Referensi
5. Prosedur 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 3 bulan sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak
10 lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar
informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan umur penanggung jawab
b. Nama dan umur pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan
persetujuan.
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent.
6. Bagan alir
7. Unit terkait Semua Unit Pelayanan Klinis Puskesmas
8. Dokumen 1. Rekam Medis
2. Lembar Informed Consent
terkait
9. Rekam No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
histori diberlakukan
perubahan

1 | S O P P E N YA M PA I A N I N F O R M A S I