Evaluasi Informed Consent

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Susi Suciati, SKM
KLINIK AULIA
NIP
1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan
pengisian format informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas melaksanakan langkah-langkah pengkajian awal klinis
umum dan UGD di klinik Aulia.
3. Kebijakan Surat Keputusan Pimpinan Klinik Nur Efan Medika Nomor : 005/KA/IV/2019
tentang Pemberian Layanan Klinis.
4. Referensi 1 Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran.
2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5. Prosedur 1 Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali oleh
patugas tim mutu.
2 Petugas mengambil data 1 bulan dimana data tersebut dilihat dari
register pelayanan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dengan
tindakan.
3 Petugas mencocokan lembar informed consent dengan buku rekam
medis.
4 Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian
lembaran informed consent, diantaranya:
a. Nama pasien.
b. Alamat pasien.
c. Jenis kelamin.
d. No. KTP/BPJS pasien.
e. Umur pasien.
f. Nama keluarga pasien.
g. Alamat keluarga pasien.
h. NO. KTP keluarga pasien.
i. Tindakan yang akan dilakukan.
j. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan.
k. Tanda tangan dan nama dokter yang merawat.
l. Tanda tangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan
persetujuan.
m. Tanda tangan dan nama saksi.
f. Pemeriksaan penunjang.
5 Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas
mencatat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent.
6. Unit terkait Poli umum, poli gigi, UGD.