EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS Juita Kusma, S.ST

SAWANG NIP. 19740418 200312 2 004

Suatu kegiatan untuk menilai lembar informed consent yang sudah diisi
1. Pengertian
oleh petugas dan ditanda tangani oleh pasien atau keluarga pasien
Sebagai acuan petugas mengevaluasi kelengkapan pengisian informed
2. Tujuan
consent yang berlaku di Puskesmas Sawang
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sawang No.800/ /UKP/LSK/
3. Kebijakan 2019 tentang penyusunan rencana layanan klinis yang menjamin
kesinambungan

4. Referensi PMK No.90 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan

1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 3 bulan sekali

oleh petugas yang telah ditunjuk
2. Petugas memastikan bahwa dokter/ perawat menjelaskan pada pasien/
orang tua/ keluarga tentang tindakan yang dilakukan pada pasien
secara jelas
3. Petugas memastikan informasi yang diberikan dipahami pasien dan
keluarga
4. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku rekam
5. Prosedur/ medik atau buku catatan tindakan
Langkah-langkah
5. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isi lembar
informed consent, diantaranya:
a. Nama dan umur pasien
b. Alamat pasien
c. Tanggal, bulan, tahun pernyataan dibuat
d. Tanda tangan dan nama pasien/ orang tua/ keluarga yang
memberikan persetujuan
6. Petugas mencatat hasil evaluasi
6. Diagram Alir
(Jika dibutuhkan)
 1. Ruang Gawat Darurat
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Kesehatan Anak/MTBS
4. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Ruang KIA/KB
7. Unit Terkait
6. Ruang Gizi
7. Ruang TB Paru
8. Ruang Rawat Inap
9. Ruang Bersalin
10. PUSTU