EVALUASI INFORMED

CONSENT
No. Dok, : SOP/ /I/ PKM-BB/I/2018
S
No. Revisi :0
O Tgl. Terbit : 03 Januari 2018
P Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS INDRA JAYA PUTRA
BUMI BARU NIP.19880630 201411 1 001
1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai setiap akan melakukan tindakan di
lakukan informed consent yang diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
2. Tujuan Untuk memastikan setiap tindakan di lakukan informed consent

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bumi Baru Nomor 441/
/SK.A/PKM-BB/ I/2018 Tentang layanan klinis
4. Referensi 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tentang Panduan Praktis
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
5. Alat dan Bahan 1. Form informed consent
2. Rekam medis
6. Langkah- 1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan
sekali oleh petugas yang telah ditunjuk
langkah /
2. Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan
Prosedur pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan
pada pasien secara jelas.
3. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku
rekam medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang
tindakan.
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian
lembar informed consent, diantaranya:
a. Nama dan Umur pasien
b. Nama dan Umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
 h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang
memberikan persetujuan
j. Tandatangan dan nama terang saksi
5. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian,
petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi
informed consent.
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
9. Unit terkait Pelayanan umum, ruang tindakan, pelayanan KIA-KB, pelayanan
laboratorium, pelayanan gigi
10. Dokumen terkait
11.Rekaman Tanggal
No Yang Diubah Isi Perubahan
historis Mulai Diberlakukan
perubahan