EVALUSI INFORMED CONSENT

No. Dokumen: ............2015 Ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas Labuan Bajo
SPO No Revisi :
Tanggal Terbit:
Halaman: Gerarda Dewi Bantrang
Nip : 19681210 198904 2 007

1.Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah di isi
oleh pasien dan atau keluarga pasien

2. TujuanMengupayakan 1. Mengevalusi kelengkapan pengisian form informed consent sesuai dengan format yang
berlaku di Puskesmas Wae Nakeng
2. Mengevalusi kelengkapan informasi medic yang disampaikan oleh dokter

3.Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Labuan Bajo Nomor…….Tentang……di Puskesmas Labuan Bajo

4.Refrensi Permenkes No. 290 / 2008

5.Prosedur 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali oleh petugas
yang telah ditunjuk
2. Petugas memastikan bahwa dokter atau perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tindakan yang akan dilakukan pada pasien dengan jelas
3. Petugas mencocokan lembar informed consent dengan buku rekam medis atau
dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan
4. Setelah semua cocok, petugas mengecek kelengkapan data isian lembar informed
consent diantaranya ;
 Nama dan umur pasien
 Nama dan umur kelurga pasien
 Alamat pasien
 Jenis kelamin
 Tindakan yang akan dilakukan
 Nomor identitas pasien an keluarga
 Tanggal,bulan,tahun pembuatan surat pernyataan
 Tanda atnagn dokter yangmerwat
 Tandatangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan persetujuan
tindakan
 Tandatangan dan nam terang saksi
5. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas mencatat
dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed consent

6. Unit Poli Umum, Ruang tindakan (IGD, Rawat Inap), Poli Gigi, KIA/KB
Terkait
7. Dokumen Bukti rekam medis pasien, Lembar informed consent
Terkait