EVALUASI INFORMED CONSENT

No.
Dokumen
No.Revisi
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1/2
PUSKESMAS Juara Pardamean LH
CITEUREUP NIP.197008202007011039

1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau
keluarga pasien.

2. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai

dengan format informed consent yang berlaku di Puskesmas Pauh
Kambar.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
dokter.
3. Kebijakan

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: 46 tahun 2015

tentang akreditasi puskesmas.
Kode etik kedokteran
5. Prosedur 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan setiap 6 bulan
sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 5
lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar
informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung Jawab.
b. Nama dan Umur Pasien.
c. Alamat Pasien.
d. Jenis Kelamin.
e. Tindakan yang akan dilakukan.
f. Nomor Rekam Medis.
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan.
h. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberikan
persetujuan.
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list hasil evaluasi informed consent
 6. Bagan Alir
Petugas mengambil Petugas melakukan
secara acak lembar
pengecekan
informed consent
sebanyak 5 lembar. kelengkapan data
isian lembar
informed consent

Petugas mencatat
dan mengisi cek list
hasil evaluasi
informed consent.

7. Hal-hal yang Kelengkapan & ketepatan pengisian Informed Consent

Perlu Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Periksa Umum/Lansia/MTBS
2. Ruang Gigi dan Mulut
3. IGD/Ruang tindakan
4. Ruang KIA/KB
9. Dokumen terkait 1. Form inform consent
2. Form penilaian evaluasi inform consent
3. Buku laporan evaluaasi

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

Kegiatan evaluasi
informed consent
ini dilakukan setiap
6 bulan sekali.