SOP Evaluasi Informed Consent

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Ttd Ka Pusk Drg. I Gusti Gede Ngurah
Kursista, MPH
PUSKESMAS NIP. 19661122 200212 1 002
SUSUT II
1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan
lembar Informed Consent yang sudah diisi oleh
petugas beserta pasien/keluarga pasien,
kegiatan ini dilakukan setiap 6 bulan sekali
2. Tujuan Sebagai acuan untuk menilai kelengkapan
pengisian Informed Consent sesuai dengan
format Informed Consent yang berlaku di
puskesmas
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Mutu
Klinik dan Keselamatan Pasien
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran

5. Prosedur Alat:
1. Form inform consent
2. Buku catatan evaluasi
3. Alat tulis
6. Langkah- 1. Petugas mengecek kelengkapan
langkah pengisian form inform consent
2. Petugas mencocokkan form inform
consent dengan rekam medis
3. Jika terdapat kekurangan dalam
pengisian form inform consent, atau
ketidakcocokan form inform consent
dengan rekam medis, petugas
melakukan pencatatan pada buku
evaluasi
4. Petugas melakukan tindak lanjut
perbaikan kelengkapan inform
consent
5. Penyampaian hasil evaluasi kepada
petugas
6. Bagan Alir
Mengecek
kelengkapan form
inform consent

Mencocokan form inform

consent dengan rekam medis

Terdapat
tidak kekurangan
pengisian
form ?

ya

Mencatat pada buku

evaluasi

Melakukan tindak lanjut

perbaikan

Menyampaikan
hasil evaluasi
kepada petugas

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli gigi
3. Poli KIA/KB
9. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait
10. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Tgl mulai
perubahan diberlakukan
perubahan