KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS SUSUT II

Nomor :..../Pusk. Sst II/2016

TENTANG

PANDUAN PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS SUSUT II

KEPALA UPT PUSKESMAS SUSUT II,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan pasien di puskesmas, perlu
penataan penyelenggaraan kesehatan yang
berjenjang dan berkesinambungan;

b. bahwa dalam upaya terwujudnya kesinambungan

pelayanan kesehatan pasien di UPT PUSKESMAS
SUSUT II, perlu disususn kebijakan panduan
pelaksanaan rujukan pasien;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

6. Peraturan Gubernur Bali Nomor 54 Tahun 2013

tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan Bali Mandara;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PANDUAN PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN
UPT PUSKESMAS SUSUT II.
Kesatu : Kebijakan kepala puskesmas tentang panduan
pelaksanaan rujukan pasien upt puskesmas susut II
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sulahan
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS SUSUST II,

Drg. I Gusti Ngurah Kursista

 NIP.19661122 200212 1 002

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS NOMOR :..../Pusk. Sst II/2016
TENTANG : PANDUAN PELAKSANAAN
RUJUKAN PASIEN UPT PUSKESMAS
SUSUT II

PANDUAN PASIEN UPT PUSKESMAS SUSUT II PELAKSANAAN RUJUKAN

1. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas, maka pasien harus
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan layanan yang dibutuhkan
oleh pasien sesuai dengan alur rujukan.
2. Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana
rujukan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi : alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya jika ada,
sehingga pasien /keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
kapan rujukan harus dilakukan.
3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien.
4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor
kondisi pasien.
5. Dalam keadaan tertentu dokter dapat melimpahkan wewenang merujuk pasien kepada
paramedis yang bertugas di balai pengobatan sesuai dengan pedoman pelaksanaan
rujukan