INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Dr. Suci Hernawati

BATUPUTIH NIP. 19790616 201001 2 016

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien
2. Tujuan 1 Sebagai acuan untuk mendapatkan persetujuan melakukan tindakan medis
terhadap pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.... :..../Pusk. Sst II/2016 tentang Informed Consent
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
1 Form Informed Consent
5. Alat dan Bahan
2 Alat tulis
a. Petugas memeriksa pasien
b. Petugas menentukan tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
c. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga pasien mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan
d. Petugas menentukan tindakan medis yang dilakukan mengandung risiko tinggi
6. Prosedur atau tidak
e. Jika tindakan medis yang dilakukan tidak berisiko tinggi, persetujuan dapat
diberikan secara lisan
f. Jika tindakan medis yang dilakukan berisiko tinggi persetujuan dilakukan dengan
menandatangani form inform consent.
g. Mencatat tindakan medis yang dilakukan di rekam medis pasien
7. Bagan Alir Mengecek kelengkapan form
inform consent

Mencocokkan form inform

consent dengan rekam
medis

Kekurangan pengisian form

inform consent?

Tidak Ya

Mencatat pada buku

evaluasi

Penyampaian hasil
kepada petugas
Tidak lanjut perbaikan

8. Unit Terkait 1 BP umum

 2 UGD
3 Poli Gigi
4 Laborat
5 Gizi.
9. Dokumen 1. Rekam medis
2. Register Pasien
Terkait