Nomor :

Revisi ke :
Berlaku Tgl. :

Standar Operasional Prosedur ( SOP )

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Giriwoyo II

dr. H.S Hambiyoko, MM

NIP. 19641101 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GIRIWOYO II
JL. Raya Giriwoyo-Giritontro Km.5, Kode Pos. 57675
Telp. (0273) 4631377
Email: pkmgiriwoyo2@yahoo.co.id
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

UPTD dr.H.S.HAMBIYOKO,MM
PUSKESMAS NIP. 19641101 200212 1
GIRIWOYO II 003

1. Pengertian Merupakan suatu prosedur sebelum melakukan suatu tindakan

medis untuk mendapatkan pernyataan setuju/tidak setuju dari
pasien/keluarganya atas tindakan medis yang akan
dilakukan/semestinya dilakukan
2. Tujuan Agar diperoleh pernyataan tertulis dari pasien tentang
persetujuan/ keberatannya atas tindakan medis yang
akan/semestinya dilakukan
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Giriwoyo II No. Tahun 201
tentang Pedoman Penyelenggaraan Gigi dan Mulut
4. Referensi Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi Dan
Mulut Di Puskesmas ( Kementrian Kesehatan RI, 2012 )
5. Alat dan bahan 1. Alat tulis
2. Blangko Inform Consent

6. Langkah-langkah 1. Petugas memberikan penjelasan tentang tindakan medis

yang sebaiknya dilakukan
2. Petugas menjelaskan resiko yang akan terjadi pada
pasien atas tindakan medis yang direncanakan
3. Petugas meminta keputusan dari pasien/keluarganya
dengan mengisi blangko inform consent yang telah
disediakan
4. Petugas meminta pasien/keluarganya menandatangani
inform consent
5. Petugas meminta saksi menandatangani blangko yang
sama
6. Petugas memeriksa isian inform consent kemudian
membubuhkan tanda tangan di inform consent yang
 sama
7. Petugas menyimpan bukti inform consent yang sudah
ditanda tangani ke dalam Rekam Medik pasien

7. Diagram Alir

Penjelasan Penyerahan
komprehensif Form/blangko Inform
Consent

Pengisian Blangko
Penandatanganan
inform consent oleh
oleh pasien/wali
pasien/wali

Penandatanganan Penandatanganan
oleh saksi oleh petugas

Menyimpan
inform consent
kedalam RM

8. Hal-hal yang perlu Bagi pasien anak-anak, blangko persetujuan tindakan medis (
diperhatikan inform consent ) di isi dan ditanda tangani oleh orang
tua/keluarganya
9. Unit terkait 1. Tata Usaha
2. Poli Umum
10. Dokumen terkait 1. Rekam medik
2. Inform consent
3. Buku register

11. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 PENANGANAN TRAUMA
GIGI DAN MULUT
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman :

UPTD dr.H.S.HAMBIYOKO,MM
PUSKESMAS NIP. 19641101 200212 1
GIRIWOYO II 003

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Penting Yang Tertulis Dalam Dilaksanakan Tidak

Posedur / Langkah – Langkah Ya Tidak Berlaku
1. Apakah petugas memberikan penjelasan
tentang tindakan medis yang sebaiknya
dilakukan
2. Apakah petugas menjelaskan resiko yang akan
terjadi pada pasien atas tindakan medis yang
direncanakan
3. Apakah petugas meminta keputusan dari
pasien/keluarganya dengan mengisi blangko
inform consent yang telah disediakan
4. Apakah petugas meminta pasien/keluarganya
menandatangani inform consent
5. Apakah petugas meminta saksi
menandatangani blangko yang sama
6 Apakah petugas memeriksa isian inform
consent kemudian membubuhkan tanda
tangan di inform consent yang sama
7 Apakah petugas menyimpan bukti inform
consent yang sudah ditanda tangani, dan
memberikan salinannya kepada
pasien/keluarganya.
 Jumlah Ya
CR = ------------------------ x 100 %
Jumlah Ya + Tidak

CR dikatakan BAIK jika hasilnya > 80 %

Wonogiri, ...........................

Pelaksana/Auditor

..................................................