SOP INFORMED CONSENT

No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/3
PUSKESMAS Farah Diba
PASEAN NIP 197105172005012017

1. Definisi : Adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien

atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut
2. Tujuan : 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern
bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat
suatu resiko
3. Kebijakan : Sebagai pedoman dalam pelaksanan inform consent kepada pasien
sehingga tidak terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan
yang telah diberikan kepada pasien
Pelaksanaan inform consent harus mengikuti langkah-langkah yang
tertuang dalam SOP
4. Referensi : Pedoman penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
5. Prosedur : 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga
3. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
4. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
5. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada
pasien atau keluarga,
 6. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform
consent,
7. Pelanggan menanda tangani form inform consent beserta saksi,
8. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi,
9. Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
10. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan
5. Diagram Alir :
PETUGAS MENYIAPKAN LEMBAR INFORM CONCENT

PETUGAS MENGINFORMASIKAN PROSEDUR TINDAKAN, TUJUAN,

MANFAAT, DAMPAK & RESIKO TINDAKAN TERSEBUT KEPADA
PASIEN

 PETUGAS MENJELASKAN KEMBALI INFORMASI YANG BELUM

DIMENGERTI PASIEN/KELUARGA
 PASIEN DIBERI KESEMPATAN MENERIMA/MENOLAK TINDAKAN

 PETUGAS MEMBERIKAN FORM INFORM CONSENT KEPADA

PASIEN/KELUARGA
 MEMBERI KESEMPATAN UNTUK MEMBACA INFORM CONSENT

INFORM CONSENT DITANDA TANGANI PASIEN/KELURAGA

 PETUGAS MENANDA TANGANI INFORM CONSENT YANG

SUDAH DITANDA TANGANI PASIEN/KELUARGA
 PETUGAS MENYIMPAN INFORM CONSENT TERSEBUT

PETUGAS MENDOKUMENTASIKAN KEGIATAN

7. Unit Terkait : 1. UGD
2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. PONED

9. RekamanHistorisPerubahan

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 INFORM CONSENT Disahkanoleh
KepalaPuskesmas
No Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Mulai :
TILIK
PUSKESMAS Berlaku :
dr. Farah Diba
PASEAN Halaman : 1/2 NIP
197105172005012017

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent?
1
2. Apakah Petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga?
3. Apakah Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi
yang belum dimengerti pasien dan keluarga?
4. Apakah Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan?
5. Apakah Petugas kesehatan memberikan form inform
consent kepada pasien atau keluarga?
6. Apakah Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi
dari inform consent?
7. Apakah Pelanggan menanda tangani form inform consent
beserta saksi?
8. Apakah Petugas kesehatan menanda tangani form inform
concent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi?
9. Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien?
10. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan?
 Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP: ………………....................