PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASEAN
Jl. Raya Pasean, Telp. 081231209685
Email: upt.pkm.pasean@gmail.com
Pamekasan 69356

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBIAYAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
Hubungan dengan :……………………………………………………………..
Pasien

Dari pasien yang tersebut dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………..
Tempat tgl lahir :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
No. RM :……………………………………………………………..

Berdasarkan pernyataan diatas saya selaku pasien sendiri/penanggung jawab pasien yang menerima
pelayanan kesehatan di Puskesmas Pasean, bersedia menggunakan pembiayaan Umum selama perawatan di
Puskesmas Pasean, di karenakan FKTP kepesertaan BPJS tidak sesuai atau dengan alasan lainnya
(……………………………………………………………………………………) .

Pamekasan, ………… 20….

Petugas Puskesmas Pasean Yang Bertanggung Jawab

(……………………………….) (……………………………….)