PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASEAN
Jl. Raya Pasean, Telp. 081231209685
Email: upt.pkm.pasean@gmail.com
Pamekasan 69356

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBIAYAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
Hubungan dengan :……………………………………………………………..
Pasien

Dari pasien yang tersebut dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………..
Tempat tgl lahir :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
No. RM :……………………………………………………………..

Berdasarkan pernyataan diatas saya selaku pasien sendiri/penanggung

jawab pasien yang menerima pelayanan kesehatan di Puskesmas Pasean, bersedia
menggunakan pembiayaan Umum selama perawatan di Puskesmas Pasean, di
karenakan FKTP kepesertaan BPJS tidak sesuai atau dengan alasan lainnya
(……………………………………………………………………………………)
.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Pamekasan, ………… 20….

Petugas Puskesmas Pasean Yang Bertanggung Jawab

(……………………………….) (……………………………….)