PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASEAN
Jl. Raya Pasean, Kecamatan Pasean Telp. (0324) 510054
Kode Pos 69356

SURAT PERNYATAAN APS

(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Selaku diri sendiri/isteri/suami/anak/lainnya (…………………..) dari pasien atas nama :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
No. RM :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak
Puskesmas untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak
saya / pasien dengan alasan
………………………………………………………………………………;
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan dari pihak Puskesmas mengenai
penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas
keputusan yang saya ambil serta tanggung jawab saya dalam mengambil Keputusan
ini;
3. Apabila terjadi sesuatu hal yang berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka
hal tersebut menjadi tanggung jawab Pasien / Keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkutpautkan / menuntut Puskesmas ini;
4. Atas Keputusan saya ini, Puskesmas telah memberikan penjelasan mengenai
alternatif pengobatan selanjutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan
digunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, ……………………

Petugas Pembuat Pernyataan

……………………… …………………………….