PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

RSUD DR. HI. ZAINAL UMAR SIDIKI

Jl. Cimelati, Desa Bulalo Kec.Kwandang. Kabupaten Gorontalo Utara
Telp : +62822-9030-8881. Email : rsud.zus@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PULANG APS

(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Selaku Diri Sendiri/Istri/Suami/Ayah/Ibu/Anak/Kakak/Adik/Teman/Kerabat
(………………………………………………)

Dari Pasien :

Nama Pasien : No.RM :

Jenis Kelamin : Tgl Lahir :

Alamat : Agama :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dan pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya/pasien dengan alasan
……………………………………………………………………………………
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit, mengenai
penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya
ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu yang berkaitan dengan putusan yang telah di ambil, maka hal tersebut
adalah menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkutpautkan/
menuntut Rumah Sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, Rumah Sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan
selanjutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.

Kwandang, …………………20…

Pembuat Pernyataan, Saksi 1, Saksi 2,

(………………………..) (………………………..) (……………………….…)