RJ 02/RD 02/RI 02

Halaman 2 dari 2
PEMERINTAH KABUPATEN Nama Pasien :
MAMUJU TENGAH PERSETUJUAN UMUM Nomor Rm :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (General Consent)
Tanggal Lahir :

“PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT”

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON / HP :
HUBUNGAN DENGAN :  DIRI SENDIRI  ANAK  LAINNYA
PASIEN  SUAMI  ORANGTUA
 ISTRI  KELUARGA
SELAKU PASIEN / WALI PASIEN DENGAN INI MENYATAKAN PERSETUJUAN SEBAGAI BERIKUT:
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
 Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Mamuju Tengah sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan
pemeriksaan fisik).
 Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif(misalnya,
operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
 Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan
menyadari bahwa RSUD Mamuju Tengah atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan
Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

 Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, RSUD Mamuju Tengah akan menjamin
kerahasiaannya.
 Saya memberi wewenang kepada RSUD Mamuju Tengah untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau
lembaga pemerintah.
 Saya memberi wewenang kepada RSUD Mamuju Tengah untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

 Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
 Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di RSUD Mamuju Tengah melalui
leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
 Saya memahami bahwa RSUD Mamuju Tengah tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang
pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

 Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota
keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota
keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan
RS.
 Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RSUD Mamuju Tengah dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan di rumah sakit,
 Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RSUD Mamuju Tengah dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan di rumah sakit,
 RJ 02/RD 02/RI 02
Halaman 2 dari 2
PEMERINTAH KABUPATEN Nama Pasien :
MAMUJU TENGAH PERSETUJUAN UMUM Nomor Rm :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (General Consent)
Tanggal Lahir :

 Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh RSUD Mamuju Tengah, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun
yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersēdia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan
memakai identitias yang diberikan oleh RSUD Mamuju Tengah.

V. PRIVASI
 Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (*coret salah satu) Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju Tengah
memberi akses bagi Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya (sebutkan
nama bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ):

1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….

VI. INFORMASI BIAYA

 Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
RSUD Mamuju Tengah.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan
Umum / General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(Wali jika pasien < 18 Tahun) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi (Pihak RSUD Mamuju Tengah) Tanggal