PEMERINTAH KABUPATEN MALANG RM-Form -

1a
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No. 18 Ngajum Telp: (0341) 398100
Email: puskesmasngajum@gmail.com
MALANG- 65164

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :

Pasien dan/atau wali hukum harus membaca, memahami dan mengisi informasi berikut :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telp :

Selaku pasien atau wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Ngajum sebagai pasien
rawat jalan/rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat
meliputi laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau
suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik) .
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan prosedur/tindakan
invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Ngajum atau dokter
tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya termasuk diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan
medis Puskesmas Ngajum akan menjamin kerahasiaannya.
 Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ngajum untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ngajum untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada :
1.
2.
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di
Puskesmas Ngajum melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Puskesmas Ngajum tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan berharga yang dibawa ke Puskesmas.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga ke ruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang
uang atau perhiasan.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan di
Puskesmas Ngajum dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya,
termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai aturan Puskesmas Ngajum.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Puskesmas
memberi akses bagi : keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan
membesuk saya.

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan
yang dijelaskan oleh petugas Puskesmas.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/General Consent.
Pasien/Wali, Saksi,

(...........................................) (........................................)
Ngajum , ...........