Nama pasien :

No. RM pasien : L/P

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar Tanggal lahir/Umur :
Jl. Lintas Timur Plangkawati I, Desa
Labuhan Ratu VII Kec. Labuhan Ratu
Kab.Lampung Timur No. Telp 0823 8065
1111 Kode Pos 34375
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Wali hukum RSIA mawar dengan menyatakan persetujuan :

1. Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar sebagai pasien rawat jalan.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar dan penandatangan dokumen ini,
saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan
untuk mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar dan dengan ini saya
meminta dan memberikan kuasa kepada pihak Rumah Sakit , dokter dan perawat, dan tenaga
kesehatan lainnya untuk memberikan Asuhan Keperawatan , pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh
dokter dan perawat, melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi dan tata laksana sesuai
pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup
seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x- ray, pemberian dan atau tindakan
medis serta penyuntikan (intra muscular, intravena dan prosedur invasive lainnya), produk farmasi
dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi
yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar untuk menjaga privasi
dan karahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar wajib menjamin
rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamin
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait
dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
diperlukan selama dalam perawatan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar Saya memahami dan
 menyetujui Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan,
kerusakan, atau pencurian barang berharga.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medic yang di berikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebgai pasien,
bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung
oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya.
 Apabila Rumah Sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Rumah Sakit
dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dan proses hokum tersebut.

Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga kesehatan
Rumah Sakit untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan
atau instalasi gawat darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk
pengobatan dan tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU
dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan
kesadaran penuh.

Lampung timur,
Jam

Yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)