RS ISLAM AMIRA

Jl. KHA Dahlan no 17 Pancor Telp. (0376) 21004 No. RM :

PERSETUJUAN UMUM Nama :
RAWAT INAP Tgl Lahir :
Jam : ………………….WITA
I. IDENTITAS PASIEN
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : ......./……/…………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Almat :
Pekerjaan :

II. KELUARGA / PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Hubungan dengan pasien :
Nama :
Tanggal Lahir : …../…../…………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Pekerjaan :

III. INFORMASI YANG DIBERIKAN

1. Hak dan Kewajiban pasien
Dengan menanda tangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan di RSI NAMIRA telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

2. Persetujuan Pelayanan Kesehatan

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RSI NAMIRA dan dengan ini
saya meminta dan member kuasa kepada RSI NAMIRA, dokter, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan keperawatan dan pemeriksaan fisik oleh dokter dan perawat, melakukan prosedur diagnostik,
radiologi, laboratorium, terapi, dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter.

3. Akses Informasi Kesehatan

Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan memberitahukan
informasi kesehatan kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama dirumah sakit ini.

4. Rahasia Medis
Saya setuju RSI NAMIRA wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan pearawatan
dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya
beri kuasa untuk itu.

5. Nilai – nilai kepercayaan

Saya akan memberitahukan tentang keyakinan atau kepercayaan yang saya anut, jika hal tersebut berhubungan
dengan penyakit saya atau menyangkut pelayanan di rumah sakit, maka kuasa saya akan dicantumkan dalam
formulir nilai-nilai kepercayaan
 TIDAK
 YA,
6. Privasi
Saya memberi kuasa kepada RSI NAMIRA untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama perawatan.
Jika dalam prosesnya terdapat keinginan privasi khusus,yang boleh/tidak boleh menerima informasi atau menjenguk
saya, maka kuasa saya akan dicantumkan dalam formulir Permintaan Privasi:
 TIDAK
 YA
7. Barang Pribadi
Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan, elektronik, dll) di RSI
NAMIRA dan jika saya tidak mematuhi maka RSI NAMIRA tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan,
kerusakan, atau pencurian. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada rumah sakit jika
saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prostetik, perhiasan atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
diamankan.
RM – 04
 6. Pengajuan keluhan
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi
keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada

Saya juga menyadari dan memahami bahwa;

1) Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau kemudian hari saya mencabut persetujuan saya untuk
melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan atau BPJS, maka saya
pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RSI NAMIRA.
2) Apabila rumah sakit membutuhkan proses hokum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya, saya
memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hokum
tersebut.

Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga medis untuk
memberikan perawatan, diagnostik, terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau Instalasi Gawat Darurat
(IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan penuh tanggung jawab.

Selong, ...../......../.........

Pasien/Keluarga/Penanggung jawab Pemberi Informasi

(....................................................) (.......................................)
*Coret yang tidak perlu