PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA,

MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………………………………………….
Tanggal lahir : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
No. Telepon : …………………………………………………………………………….

Dengan ini sesungguhnya menyatakan persetujuan terhadap diri saya/istri/suami/anak/ayah/ibu saya,

yaitu:
Nama : …………………………………………………………………………L/P
Tanggal lahir : …………………………………………………………………………….
No. RM : …………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………….

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengizinkan dokter dan professional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostic dan untuk memberikan pengobatan medis yang diperlukan dalam penilaian
professional mereka. Prosedur diagnostic dan perawatan medis termasuk
elektrokardiogram, X-ray, tes darah, terapi fisik dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan ilmu bedah bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau
pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memeberikan atau mengamati
pengobatan) setiap saat.
b. Saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan, untuk setiap
prosedur/terapi.
c. Banyak dokter yang merupakan staf medis rumah sakit yang bukan karyawan
tetapi staf tamu yang diberikan hak untuk menggunakan fasilitas perawatan dan
pengobatan pasien mereka.

II. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
berang-barang milik saya, dan saya secara pribadi bertanggung jawab terhadap barang-barang
berharga yang saya miliki, termasuk uang, perhiasan, buku cek, handphone, kartu kredit, serta
barang lainnya, dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang
saya kepada rumah sakit.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada rumah sakit jika saya
memiliki gigi palsu, kaca mata, lensa kontak, prosthetics atau baranglainnya yang saya
butuhkan untuk diamankan. Rumah sakit mengambil alih tanggungjawab terhadap barang
milik pasien yang tidak mampu melindunginya.
 III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS
Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rsu Fikri Medika akan
menjamin kerahasiannya.
Saya member wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/jamkesmas/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya member wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu kepada:
1………………………………………................................. No. Telp ……………………...…
2……………………………………………………………. No. Telp ……………………...…
3……………………………………………………………. No. Telp ……………………...…

IV. HAK DAN KEWAJIBAN SERTA TATA TERTIB PASIEN/PENUNGGU PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di Rsu Fikri Medika
melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan
saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan
rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga
dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya.
Kewajiban pasien/keluarga
HAK PASIEN DIANTARANYA

1. Memperoleh informasi tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional (SPO)
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Mengajukan pengajuan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit.
8. Meminta Konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat
Ijin Praktek (SIP) baik dalam maupun diluar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin yang mungkin terjadi ,prognosis
terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Memberi persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak mengganggu
pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawat di Rumah Sakit
 15. Mengajukan usul,saran perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya .
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dngan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan setandar baik secara perdata maupun pidana,dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan setandar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEWAJIBAN PASIEN DI ANTARANYA

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit.

2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang
bekerja di rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di rumah sakit dan disetujui
oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan /atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya dan memberikan
imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

V. INFORMASI BIAYA
Biaya pelayanan meliputi biaya akomodasi, dokter, diagnostic dan obat serta tindakan lain
sesuai dengan tarif layanan yang berlaku di Rsu Fikri Medika.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyetakan bahwa saya telah membaca, memahami dan
menyetujui item pada persetujuan umum/general consent ini.
tanggal ……………………………….
Tanggal…………….
Pihak pasien/wali Saksi pihak pasien/wali

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Tanggal…………….
tanggal ………………………………….. Saksi pihak rumah sakit
Pemberi Informasi

(…………………………………………….)
(…………………………………………….) Nama dan tanda tangan
Nama dan tanda tangan
Coret yang tidak perlu
Note: centang (√) yang dimaksud