RM 2A

RUMAH SAKIT UMUM HKBP BALIGE

JL. Gereja No. 17 BALIGE –TOBA SAMOSIR PERSETUJUAN UMUM
Tlp. 0632-21043.Fax.0632-21891.Kode Pos.22314 (GENERAL CONSENT)
Email : rshkbp@yahoo.co.id,Website:
www.rshkbpbalige.or.id
PASIEN DAN ATAU KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI,
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Nomor telepon / Hp : ..............................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ..............................................................................................................
Adalah penanggung jawab untuk Pasien : ..............................................................................................................
Nama : ..............................................................................................................
Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Yang akan dirawat : 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap (Kelas: Super VIP/VIP/Utama/I/II/III)

Dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya menyetujui untuk perawatan di RSU HKBP sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung
kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, elektrokardiogram
(ECG), tes darah, tindakan fisiotherapi, pemberian obat (injeksi oral, per rectal, per vagina dan inhalasi),
infuse, pasang NGT (Naso Gastric Tube), OGT (Oral Gastrik Tube) kateter urin dan evaluasi (contohnya
wawancara dan pemeriksaan fisik).
2. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / Tindakan invasive (misalnya
operasi) atau Tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
3. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami
dan menyadari bahwa RSU atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
4. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan
kepada saya.
5. Saya mengerti dan memahami bahwa:
5.1. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
5.2. Saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur atau terapi:
5.3. Banyak dokter dan tenaga kesehatan rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang telah
diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
6. Saya akan menggunakan fasilitas:
6.1. Umum Reguler (Membayar sendiri)
6.2. BPJS Ketenagakerjaan
6.3. BPJS Kesehatan
6.4. BPJS Kesehatan dengan kasus Kecelakaan Lalu Lintas yang ditanggung PT. Jasa Raharja (Persero)
6.5. Rencana BPJS Kesehatan
6.6. Rencana BPJS Kesehatan dengan kasus Kecelakaan Lalu Lintas yang ditanggung PT. Jasa Raharja
(Persero)
6.7. Rencana Jemkesda
6.8. Rencana Jampersal
6.9. Dll, ……………………………………………………………………………………….(sebutkan)

II. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang
milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki
termasuk uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya
membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang saya kepada rumah sakit.
 RM 2A

Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu atau menitipkan pada rumah sakit jika saya memiliki
gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetic atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium, dan hasil tes diagnostik
yang akan digunakan untuk perawatan medis dirumah sakit HKBP Balige akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan, dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim Asuransi/ BPJS/ jamkesmas/
Perusahaan atau lembaga Pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan,
dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya kepada :
1. ............................................................................................( ............................)
2. ............................................................................................(..............................)
3. ............................................................................................(..............................)

IV. PERSETUJUAN AKSES PESERTA DIDIK

Saya menyetujui memberikan akses kepada peserta didik dalam proses belajar mengajar.

V. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hak
perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban” pasien di RS HKBP Balige sebagai berikut:
Hak-hak pasien (berdasarkan Pasal 32 UU Nomor 44 Tahun 2009) meliputi :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit ;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien ;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi ;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional ;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi ;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan ;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit ;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin
Praktik ( SIP ) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit ;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya ;
10.Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan ;
11.Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya ;
12.Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis ;
13.Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya ;
14.Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya salama dalam perawatan di Rumah Sakit ;
15.Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya ;
16.Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17.Menggugat dan / atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana ; dan
18.Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kewajiban Pasien (berdasarkan Pasal 28 Permenkes RI Nomor 69 Tahun 2014) meliputi:

1. Mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggungjawab;
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang
bekerja di Rumah Sakit;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
 RM 2A

6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui
oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/ atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

VI. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan
rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan
rumah sakit dan demi keamanan seluruh keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam
berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.
Tata tertib pelanggan/pengunjung/pengguna jasa pelayanan RSU HKBP Balige meliputi:
1. Disarankan untuk tidak membawa barang berharga selama dalam masa perawatan, apabila terjadi
kerusakan atau kehilangan maka bukan menjadi tanggung jawab pihak rumah sakit.
2. Untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi, anak-anak dibawah umur 12 tahun dilarang masuk
dalam ruang perawatan.
3. Penunggu/keluarga pasien dilarang duduk/tidur di tempat tidur pasien.
4. Dilarang membawa senjata tajam, narkotik, minuman keras.
5. Jam berkunjung/besuk pasien adalah:
5.1. Ruang rawat inap : Siang Pukul 12.00 WIB – Pukul 14.00 WIB
Sore Pukul 17.00 WIB – Pukul 19.00 WIB
5.2. Ruang ICU Siang Pukul 12.00 WIB – Pukul 13.00 WIB
Sore Pukul 17.00 WIB – Pukul 18.00 WIB
5.3. Minggu/Libur Siang Pukul 12.00 WIB – Pukul 15.00 WIB
Sore Pukul 17.00 WIB – Pukul 20.00 WIB
VII. PRIVASI
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (*coret salah satu) rumah sakit memberikan akses bagi: keluarga dan
handai taulan serta orang-orang yang akan menengok atau menemui saya. (Sebutkan nama atau profesi bila
ada permintaan khusus: ……………………………………………………………………………………....

VIII. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dilakukan yang di jelaskan
oleh petugas rumah sakit termasuk ketentuan:
7.1. Pasien umum :
7.1.1. Membayar deposit rawat inap 10 (sepuluh) kali tarif kamar perawatan yang ditempati dilunasi
dalam waktu 1 X 12 jam.
7.1.2. Bila selama perawatan deposit sudah mencapai jumlah minimal, maka pasien/keluarga pasien
diminta untuk menambah deposit.
7.2. Pasien jaminan (Asuransi/Perusahaan):
7.2.1. Bila dalam 1 X 24 jam surat jaminan belum diterima dan atau setelah konfirmasi mengenai
lembar medis awal tidak dijamin maka akan diberlakukan ketentuan pembayaran seperti pasien
umum.
7.2.2. Manajemen RSU HKBP berwenang untuk memberikan keterangan medis baik tertulis atau lisan
kepada pihak penjamin (Asuransi/Perusahaan)
7.2.3. Apabila kelas tidak tersedia sesuai haknya, maka pihak rumah sakit akan melakukan konfirmasi
keinstansi/asuransi/perusahaan dalam waktu 1 X 24 jam.
7.2.4. Apabila pasien/keluarga pasien memilih kelas lebih tinggi dari haknya, maka selisih dari seluruh
biaya perawatan menjadi tanggung jawab sepenuhnya oleh pasien/keluarga pasien dan dilunasi
pada saat pasien pulang.

IX. INFORMASI PENGADUAN.

Saya telah menerima informasi tentang mekanisme penyampaian pengaduan di RSU HKBP Balige:
1. Pengaduan dapat disampaikan secara langsung kepada petugas di unit pelayanan atau langsung kepada
Humas.
 RM 2A

2. Sarana Pengaduan:
1.1. Kotak Saran
1.2. SMS/Whatsapp dengan nomor: 0852-9790-3877

TANDA TANGAN
Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum (general consent)

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

(wali jika pasien <18 tahun) Tanggal Saksi Tanggal