Nama : BI 1.4 Rev.

1
PERSETUJUAN UMUM Tgl Lahir : (L/P)*
No RM :
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Saya mengakui bahwa pada proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan dan
penandatangan dokumen ini, saya telah mendapatkan informasi tentang hak-hak dan
kewajiban saya sebagai pasien.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menerima dan memberikan

persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
dan dengan ini saya memberikan kuasa kepada dokter, perawat, dan tenaga kesehatan
lainnya untuk memberikan asuhan pasien yang diperlukan atau disarankan yang
meliputi pemeriksaan, perawatan, prosedur diagnostik rutin (termasuk pemeriksaan
radiologi), pemberian terapi dan atau tindakan medis, penyuntikan produk farmasi dan
obat-obatan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya), pemasangan alat
kesehatan dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. Persetujuan yang saya
berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan khusus seperti operasi
atau tindakan lain yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk
menghentikan pelayanan kesehatan untuk diri saya sendiri maka saya memahami dan
menyadari bahwa rumah sakit atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan saya.

3. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.

4. RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan menjamin

rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan,
pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain
yang saya beri kuasa untuk itu.

5. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memberi kuasa kepada seluruh orang yang
merawat saya untuk memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi
pelayanan kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini serta
kepada perusahaan asuransi kesehatan atau pihak lain yang menjamin pembiayaan
saya.

6. WAHANA PENDIDIKAN. Saya mengetahui bahwa RSUD Bangil sebagai wahana

pendidikan yang menjadi tempat praktik klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi
kesehatan lainnya. Karena itu mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam
perawatan saya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan
lain berpartisipasi dalam perawatan saya sepanjang dibawah supervisi Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan atau Profesional Pemberi Asuhan (PPA )
lainnya.

7. BARANG PRIBADI. Saya setuju untuk tidak membawa uang dalam jumlah besar dan
barang-barang berharga (seperti : perhiasan, barang elektronik, dll) selama dalam
perawatan di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan. Saya memahami dan menyetujui
bahwa apabila saya membawa barang tersebut, maka RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

8. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan
setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan
medis yang diberikan terhadap diri saya.

9. PEMBIAYAAN. Saya menyatakan setuju bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang

diberikan kepada saya, maka saya wajib membayar total biaya perawatan yang diberikan
baik dengan jaminan atau tunai.

1/2
10. OBAT. Saya menyatakan setuju untuk dilakukan sentralisasi obat melalui Instalasi
Farmasi RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan. Obat yang diresepkan oleh dokter dan
diserahkan oleh Tenaga Kefarmasian didelegasikan kepada perawat selanjutnya perawat
akan memberikan obat pada pasien sesuai ketentuan yang diberikan oleh Dokter setelah
dicatat dan diketahui (tandatangan) oleh keluarga/pasien.

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran
penuh. Pasuruan,……,……, 20….
Jam : ………...
Petugas admisi Saksi Pasien/penanggung jawab*)

(…………………………...) (…………………………….) (………………………………..)

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan dan kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan yang sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik didalam maupun diluar rumah sakit.
9. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
10. Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.
17. Pasien berhak menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

KEWAJIBAN PASIEN / KELUARGA :

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang
bekerja di rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan disetujui
oleh pasien bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

*) Coret yang tidak diperluh

2/2