RM 4.

PEMBERIAN INFORMASI DIAGNOSIS & TINDAKAN

Pemberi Informasi

Penerima Informasi Sebagai ……………………………………

Jenis Informasi Isi Informasi 

1. Diagnosis

2. Dasar diagnosis

3. Kondisi Pasien

4. Tindakan yang diusulkan

5. Tatacara

6. Tujuan&Manfaat

7. Resiko

8. Komplikasi

9. Kemungkinan alternatif dari

tindakan

10. Prognosis

11. Kemungkinan hasil yang tidak

terduga

12. Kemungkinan hasil bila tidak

dilakukan tindakan

13. Perkiraan Biaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar dan TTD
jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi dan pasien memahami.
(Pemberi Informasi)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanyadi atas yang TTD
sudah diberitanda () dikolom kanannya dan saya telah memahaminya.
(Pemberi Persetujuan)

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat