A.

Pelayanan Hemodialisis
a.Jumlah Pasien HD Berdasarkan Cara Pembayaran Pasien Hemodialis
Jumlah Pasien Hemodialisis
Asuransi
No Tahun Jamkesmas Jamkesmasda Jamsostek SPM Lain-lain Total
Umum ASKES Asuransi lainnya
Non Non Non Non Non Non
Rujukan Rujukan Rujukan Rujukan Rujukan Non Rujukan Rujukan Non Rujukan Rujukan Rujukan Rujukan Rujukan Rujukan Rujukan Rujukan Rujukan Rujukan Non Rujukan
1 n-2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 n-1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 n 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 15 1
Analisa

b. Kunjungan Pasien Hemodialisis

Kunjungan
Tahu lama baru
n
Peremp Perempu
Laki uan Total Laki an
Total
n-2 0 0 0 0 0 0
n-1 0 0 0 0 0 0
n 720 320 1140 0 0 0
Analisa
c. Sarana dan Prasarana Unit Hemodialisis

Kondisi (ada = Y , tidak

No. Sarana dan Prasarana ada = N)
1 Ruang peralatan mesin HD untuk
Y
kapasitas 4 mesin HD
2 Ruang pemeriksaan dokter/konsultasi
Y
3 Ruang tindakan
4 Ruang perawatan
Y
5 Ruang sterilisasi
6 Ruang penyimpanan obat
Y
7 Ruang penunjang medik
8
Ruang Administrasi dan ruang tunggu Y
pasien

d. Peralatan Unit Hemodialisis (isi kolom "kondisi" dengan Y atau N)

No. Jenis Peralatan Kondisi

1 Mesin Hemodialisis 4 Unit
2 Tempat tidur pasien HD 4 TT ketentuan
3 Peralatan medik dasar Y pengisian
4 Reuse dialiser Y Ada = Y
Peralatan pengolahan air sesuai
6 standar Y Tidak ada = N
7 Peralatan sterilisasi alat medis Y
8 Generator listrik Y

e. Tenaga Medik Unit Hemodialisis

No Ketenagaan Jumlah
1 Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) 1
2 Dokter SP PD KGH yang memiliki SIP 1
3 Dr Sp Peny Dalam yang bersertifikat HD oleh
organisasi profesi 1
4 Dokter bersertifikat HD 1
5 Perawat Mahir HD 4
Teknik Elektromedik dg pelatihan khusus
6 mesin dialisis
0
7 Lain-lain 1 cs
B. Peralatan Pelayanan Radiologi
isi sesuai kelas Rumah Sakit dan jangan menghapus tabel yang lain

Rumah Sakit Kelas A atau Setara Rumah Sakit Kelas B atau Setara
No. Nama Peralatan Radiologi Jumlah No. Nama Peralatan Jumlah
1. DSA 0 1. CT Multislice 0
2. MRI 0 2. Fluoroskopi 0
3. CT Multislice 0 3. USG 0
4. Fluoroskopi 4. Analog X-RAY FIXED UNIT dan/atau
0 DIGITAL 0
5. USG 0 5. Mobile X-Ray 0
6. Analog X-RAY FIXED UNIT dan/atau DIGITAL 0 6. Mammography 0
7. Mobile X-Ray 0 7. Peralatan C-ARM 0
8. Mammography 8. Peralatan Digital
0 Panoramic/Cephalometri 0
9. Peralatan Digital Panoramic/Cephalometri 0 9. Peralatan Dental X-Ray 0
10. Peralatan Dental X-Ray 0 10. Peralatan Proteksi Radiasi 0
11. C-ARM 0 11. Perlengkapan Proteksi Radiasi 0
12. Computed Radiography 12. Peralatan Quality Assurance dan
0 Quality Control 0
13. Picture Archiving Communication System (PACS) 0 13. Emergency KIT 0
14. Peralatan Protektif Radiasi 0 14. Peralatan Kamar Gelap 0
15. Perlengkapan Proteksi Radiasi 0 15. Peralatan Alat Pelindung Diri 0
16. Peralatan Quality Assurance dan Quality Control 16. Peralatan Viewing Box
(Kendali Mutu) Radiofotografi 0 0
17. Emergency KIT 0
18. Viewing Box 0
19. Generator Set 0
 Rumah Sakit Kelas C atau Setara Rumah Sakit Kelas D atau Setara

No. Nama Peralatan Jumlah No. Nama Peralatan Jumlah

1. Peralatan USG 2 1. Peralatan USG 0
2. Analog X-RAY FIXED UNIT dan/atau DIGITAL 2. Analog X-RAY FIXED UNIT dan/atau
2 DIGITAL 0
3. Mobile X-Ray 3 3. Peralatan Proteksi Radiasi 0
4. Peralatan Dental X-Ray 1 4. Perlengkapan Proteksi Radiasi 0
5. Peralatan Proteksi Radiasi 5. Peralatan Quality Assurance dan
20 Quality Control 0
6. Perlengkapan Proteksi Radiasi 12 6. Emergency KIT 0
7. Peralatan Quality Assurance dan Quality Control 0 7. Peralatan Kamar Gelap 0
8. Emergency KIT 2 8. Peralatan Viewing Box 0
9. Peralatan Kamar Gelap 0
10. Peralatan Viewing Box 3

Berdasarkan Keputusan Menteri

No.410/MENKES/SK/III/2010 Tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan

Diisi sesuai dengan kelas rumah sakit. Sedangkan bagi rumah sakit umum atau khusus yang belum memiliki
penetapan kelas/klasifikasi rumah sakit, dapat melihat standart dari jumlah TT. Rumah sakit dengan TT ≥ 400
setara dengan kelas A, TT ≥ 200 setara kelas B, TT ≥ 100 setara kelas C, TT ≥ 50 setara kelas D, TT rumah
sakit khusus > 100 setara kelas A, TT rumah sakit khusus 50-100 setara kelas B, dan TT rumah sakit khusus 25-
50 setara kelas C.Permenkes No. 340/Menkes/PER/III/2010.
 setara dengan kelas A, TT ≥ 200 setara kelas B, TT ≥ 100 setara kelas C, TT ≥ 50 setara kelas D, TT rumah
sakit khusus > 100 setara kelas A, TT rumah sakit khusus 50-100 setara kelas B, dan TT rumah sakit khusus 25-
50 setara kelas C.Permenkes No. 340/Menkes/PER/III/2010.

Peralatan Radiologi Lainnya

No Peralatan Jumlah No Peralatan Jumlah

1 MGIT 0 30 Absolute Dosimeter PTW unidos 0
2 Phoenix 0 31 LA48
Relative Dosimeter In-Vivo 0
3 Bactec 0 32 Digital Personal Dosimeter 0
4 Dimention RL 0 33 Survey meter Baby Line 81 0
5 Advia Centaur 0 34 Survey Meter RGD STEP 0
6 Rubi 0 35 RFA (Radiation Field Analyzer) 0
7 CS 2100 0 36 Waterphantom 0
8 CA 1500 0 37 Wheelhofer 0
9 Sysmex 2100 0 38 Tissue Processor 0
10 HPLC 0 39 Auto Stainner 0
11 Electropheresis Sebia 0 40 Cryo Cut 0
12 Mini Capilarie Electropheresis Sebia 0 41 Miscorscope 5 headed 0
13 USG DC-7 0 42 Tissue Embadding System 0
14 CT Scan Somatom Emotion 16 1
15 Digital Radiografi 0
16 Digital Radiografi & Flouroskopi 1
17 Computer Radiografi 1
18 Linac Varian 2100C 0
19 Linac varian 600C/D 0
20 Cobalt-60 Shinva FCC 8000F 0
21 HDR GammaMed iXPlus 3D 0
22 Simulator Simulix-Hp 0
23 Simulator Simscan Mecaserto 0
24 RTPS Eclipse 3D IMX 0
25 RTPS ISIS 3D 0
26 RTPD ISIS 2D 0
27 Mouldign Manual Negatoscope 0
28 Moulding Hek Autimo 2D 0
29 Mesin Pemanas Masker 0