RESUME PASIEN

Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :
2. Tgl lahir / Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Alamat :
6. No RM :
7. Diagnosa Medis :
8. Penanggung jawab Pasien :
9. Hubungan dengan pasien :
10. Asal pasien : Rawat Jalan Rawat Inap : Ruangan......................... Rujukan
II. PENGKAJIAN
A. PRE OPERASI
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit : DM Asma Hepatitis Jantung HIV Tidak ada
Riwayat Operasi / anestesi : Ada, Sebutkan : Jenis:...................... Kapan..................... Tidak Ada
Riwayat Alergi : Ada, sebutkan…………….. Tidak Ada
Alat bantu yang digunakan : .............................................................................................................................
o
TTV : Temp : C , Nadi : x/mnt,
Respirasi: x/mnt , TD : mmHg
TB / BB :
Golongan Darah : Rhesus :
Status Mental : Sadar Penuh Bingung Agitasi Mengantuk Koma
Status Emosional : Tenang Bingung Kooperatif
Tidak Kooperatif Meringis Menarik diri
Tingkat Kecemasan : : Tidak Cemas Cemas
Skala cemas : 0 = Tidak cemas
1 = Mengungkapkan kerisauan
2 = Tingkat perhatian tinggi
3 = Kerisauan tidak berfokus
4 = Respon simpati-adrenal
5 = Panik
Bila pasien perempuan, apakah sedang haid/ menstruasi: ya Tidak
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

Verifikasi Pasien:
1. Periksa identitas pasien : Ada Tidak
2. Periksa gelang identitas/ gelang operasi/ gelang alergi : Ada Tidak
3. Informed Consent : Ada Tidak
4. Jenis Operasi : Bersih Bersih Kontaminasi
Kontaminasi Kotor
5. Jenis dan Lokasi Tindakan Operasi : ................................................................................
6. Periksa kelengkapan persetujuan anastes Ada Tidak
7. Periksa kelengkapan hasil konsultasi: Ada Tidak
8. Surat ketersediaan ICU bila dibutuhkan Ada Tidak
9. Pemeriksaan Penunjang : Lab Radiologi EKG

Persiapan Fisik Pasien :

1. Puasa/ makan dan minum terakhir : ............................................................................................
2. Prothese luar dilepaskan (gigi palsu, lensa kontak): ( ) Ya ( ) Tidak
3. Menggunakan prothese dalam : ( ) Ada ( ) Tidak
(pace maker, implant, prothese panggul/ bahu, VP shunt)
4. Penjepit rambut/ cat kuku/ perhiasan dilepaskan: ( ) Ya ( ) Tidak
5. Persiapan kulit/ cukur: ( ) Ya ( ) Tidak
6. Pengosongan kandung kemih/ clysma: ( ) Ya ( ) Tidak
7. Memastikan persiapan darah: ( ) Ya ( ) Tidak
8. Alat bantu (alat bantu dengar, kacamata) disimpan: ( ) Ya ( ) Tidak
9. Obat yang disertakan: ( ) Ya ( ) Tidak
10. Obat terakhir yang diberikan: ....................................................................................................
11. Vaskuler akses (cimino), dan lain-lain: ( ) Ya ( ) Tidak
Persiapan Lain-Lain:
Penjelasan singkat oleh dokter bedah tentang prosedur yang akan dilakukan kepada pasien:
( ) Ya ( ) Tidak
Sitte Marking : ( ) Ya ( ) Tidak
B. INTRA OPERATIF
I.Jenis Anaestesi : General Regional Lokal
II.Monitoring Pasien
o
TTV : Temp : C , Nadi : x/mnt,
Respirasi: x/mnt , TD : mmHg

III.Posisi pasien :
IV.Alat dasar yang digunakan :
V.Alat canggih yang digunakan :
VI.Time Out : ( ) Ya ( ) Tidak
VII.Pelaksanaan Prinsip Teknik Steril : ( ) Ya ( ) Tidak
VIII.Penerapan Patien Safety : ( ) Ya ( ) Tidak

C. POST OPERATIF
1. Pasien pindah ke :
􀀀 Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
􀀀 RR , jam___________Wib
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah 􀀀 pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil 􀀀 lainnya…..
3. Keadaan Umum : 􀀀 Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu______oC, Nadi______x/mnt, Rr_______x/mnt, TD______mmHg, Sat O2______%
5. Kesadaran : 􀀀 CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

Aldrete Scor
No. Kriteria Indikator Nilai
1. Aktivitas motorik:
o Mampu menggerakkan empat ekstremitas 2
o Mampu menggerakkan dua ekstremitas 1
o Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0
2. Respirasi:
o Mampu napas dalam, batuk dan tangis kuat 2
o Sesak atau pernapasan terbatas 1
o Henti napas 0
3. Tekanan darah:
o Berubah sampai 20% dari prabedah 2
o Berubah 20%-50% dari prabedah 1
o Berbubah > 50% dari prabedah 0
 4. Kesadaran:
o Sadar baik dan orientasi baik 2
o Sadar setelah dipanggil 1
o Tak ada tanggapan terhadap rangsangan 0
5. Warna kulit:
o Kemerahan 2
o Pucat agak suram 1
o Sianosis 0
Total skor
Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan

Steward Score (anak-anak)

No. Kriteria Indikator Nilai
1. Pergerakan
Gerak bertujuan 2
Gerak tak bertujuan 1
Tidak bergerak 0

2. Pernafasan
Batuk, menangis 2
Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan 0

3. Kesadaran
Menangis 2
Bereaksi terhadap rangsangan 1
Tidak bereaksi 0
Total skor
Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.
 
 Bromage Score (spinal anestesi)
No. Kriteria Indikator Nilai
1. Gerakan penuh dari tungkai, 0
Tak mampu ekstensi tungkai, 1 0
Tak mampu fleksi lutut, 2 1
Tak mampu fleksi pergelangan kaki, 3 2
3
Total skor
Jika Bromage Score 2 dapat pindah ke ruangan

Tanggal, ..........................
Mahasiswa Perawat,

____________________