Pengkajian

1.Biodata Pasien

a. Identitas pasien
Nama : Tn. N
Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karanggayam, Kebumen
Jl.Jakarta blok FG 43 Perumahan korpri RT 72,
Kel.Loa Bakung, Kec. Karanggayam, Kebumen
Status : Menikah
Diagnosa Medis : Anemia
No RM : 2506316
Tgl masuk R.S : 08 January 2014
b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. S
Umur : 35 tahun
Hubungan : Keluarga/anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Karanggayam, Kebumen
Jl.Jakarta blok FG 43 Perumahan korpri RT 72,
Kel.Loa Bakung, Kec. Karanggayam, Kebumen
2. Keluhan Pasien

Keluhan utama
Pasien mengeluh pusing sejak seminggu yang lalu
Keluhan saat dirumah
Pasien mengatakan merasakan pusing dan lemas sudah sejak 1 minggu yang
lalu
Keluhan saat di rumah sakit
Pasien mengatakan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu dan mual muntah
dari kemarin sore, lemas dan sesak jika berjalan.
Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan Keluhannya pusing, mual dan lemes.
 Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD PKU Gombong tanggal 08 januari 2014 jam 08.00 wib
dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu, mual mutah dari
kemarin sore (07 Januari 2014 sore) lemas dan sesak jika berjalan. KU
sedang kesadaran CM.Tensi 160/90 mmHg, nadi 88 x/mnt,RR 20 x/mnt
suhu 36,5 oC. Pasien pindah ke ruang barokah pada tanggal 10 januari 2014 jam
08.15 wib. Saat dikaji pada tanggal 10 januari 2014 jam 14.00 wib tensi 150/90
mmHg, nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt dan suhu 36,0o C. Keluhan pusing, mual dan
lemes.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien memilik riwayat hipertensi

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang diderita klien saat ini. Tidak ada riwayat penyakit keturunan yang
diderita keluarga pasien.
 Primery survey
a. Breath
RR : 20x/mnt
Suara nafas : ronkhi ( -),wezing (-)
Jalan nafas tidak terdapat secret dan adekuat
Retraksi dada (-)
Tidak ada nafas cuping hidung
Bentuk dada simetris

b. Blood
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Akral hangat
Konjungtiva : ananemis
HB : 4,9 mg/dl
Suhu : 36, 0C
Irama jantung S1:S2 reguler, lub,dub.

c. Brain
Tingkat kesadaran : CM
GCS : E4 M6 V5
Pupil isokor
Reflek cahaya (+) / (+)
d. Bladder
Tidak terpasang DC
Warna urine : kuning teh
Miksi terkontrol

e. Bowel
Abdomen supel (+)
Bising usus 12x/mnt
Asites (-)
Perkusi timpani
Tidak teraba massa
Abdomen datar

f. Bone
1. Ekstremitas atas :
Kiri : terpasang infus NaCl 20 tts /mnt,tidak ada edema, jari-jari kaku
Kanan : tidak ada edema

2. Ekstremitas bawah :
Kanan : tidak ada edema, akral hangat
Kiri : tidak ada edema, akral hangat,Kekuatan otot .
 Pengkajian kesehatan fungsional ( Virginia Handerson )

a. Pernafasan
Sebelum sakit : klien bernafas spontan tanpa alat bantu pernafasan , pola nafas vesikuler
Saat dikaji : tidak ada keluhan sesak nafas, pasien mendapatkan terapi oksigen 2-3 l/m
b. Nutrisi
Sebelum sakit : kien biasa makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain dengan frekuensi 3X sehari
dengan menu nasi, sayur, dan lauk-pauk. Klien biasa minum air putih. Klien minum air
putih 2 L / hari.
Saat dikaji : Makan 3 x sehari, dengan diet bubur halus, hanya habis porsi karena mual. Pasien
makan dari tempat yang disediakan oleh rumah sakit (Pasien makan dari tempat yang
disediakan oleh rumah sakit). Minum 4 - 6 gelas sehari ( Minum 1 1,5 L / hari )
c. Eliminasi
Sebelum sakit : klien biasa BAB 1 kali dalam sehari, konsistensi lembek, warna kuning, dan BAK : 7-8
kali sehari, urine kuning jernih.
Saat dikaji : tidak mengalami diare, riwayat melena sejak 2 hari yang lalu, mampu mengontrol saat
berkemih, BAK 2 kali selama di RS.
d. Aktifitas
Sebelum sakit : klien mampu melakukan aktifitas secara mandiri

Saat dikaji : saat ini klien hanya beristirahat di tempat tidur ,

tampak lemes dan aktifitas dibantu oleh keluarga (
orang lain ).

e. Tidur dan istirahat

Sebelum sakit : klien biasa tidur 7-8 jam sehari dan tidur dengan
nyenyak.
Saat dikaji : pasien susah tidur karena kepala terasa pusing

f. Suhu
Sebelum sakit : klien jarang mengalami demam (suhu pasien
normal)
Saat dikali : suhu pasien normal 36 C, akral hangat.
g. Berpakaian
Sebelum sakit : klien biasa memakai pakaian sendiri
Saat dikaji : selama dirumah sakit klien di bantu oleh keluarga
( orang lain ).

h. Personal hygiene
Sebelum sakit : dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene,
klien biasa melakukannya secara mandiri tanpa
bantuan orang lain, klien biasa mandi 2 kali sehari
memakai sabun mandi. Menyikat gigi 2 kali sehari
yaitu pagi hari saat bangun tidur dan malam hari
sebelum tidur memakai pasta gigi dan sikat gigi.
Saat dikaji : personal hygiene dibantu perawat dan keluarga
pasien.
i. Pola komunikasi
Sebelum sakit : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai
bahasa daerah.
Saat dikaji : tidak ada kesulitan dalam berkomunikasi.

j. Pola spiritual
Sebelum sakit : Pasien beragama Islam, dan pasien beribadah
sesuai agamanya
Saat dikaji : Pasien beragama Islam, dalam menjalankan
ibadahnya pasien dibantu oleh keluarganya.
Keluarga selalu mengajakya berdoa untuk
kesembuhannya.

k. Pola aman & nyaman

Sebelum sakit : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama
keluarga
Saat dikaji : pasien merasa kurang nyaman dirawat di rumah
sakit, klien merasa tidak nyaman dengan kondisi
fisik yang dialami saat ini. ( konsep aman tidak
dikaji )
l. Pola rekreasi
Sebelum sakit : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat
wisata
Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran di
tempat tidur dan berkomunikasi dengan keluarga
m. Pola belajar
Sebelum sakit : pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya
Saat dikaji : Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya kemudian
diberikan penjelasan dan penyuluhan agar pasien
dan keluarga mengerti tentang penyakit yang di
derita.
 Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : compos mentis

1) GCS : E4 M6 V5
a) Kepala : Mesochepal
b) Kulit kepala : bersih
c) Mata : reaksi cahaya (+), pupil ishokor, anemis, sclera
anikterik
d) Hidung : bersih
e) Mulut : bersih
f) Telinga : bersih
2. Leher : tidak ada pembesaran tiroid maupun
peningkatan JVP
a) Thorak : simetris
Paru-paru :
- Inspeksi : Bentuk simetris
- Palpasi : Vocal fremitus seimbang kanan-kiri
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : ronki (-), wheezing (-).

Jantung :
- Inspeksi : Simetris
 - Palpasi : Tidak ada pembesaran
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Irama regular
3. Abdomen
- Inspeksi : tidak terlihat adanya lesi
- Auskultasi : peristaltik 12x/mnt
- Palpasi : tidak pembesaran hepar maupun spleen,
terdapat nyeri tekan sekitar ulu hati
- Perkusi : timpani

4. Ekstremitas : tidak ada edema, kekuatan otot

- Genetalia : bersih, tidak ada lesi
 - Kulit : turgor kulit elastic, akral hangat
- Kuku : kuku tangan dan kaki pendek, CRT > 2 dtk
- Vital sign : Nadi 88/mnt, TD 150/90 mmHg, S 36 C, HR
20 kali/mnt

Pemeriksaan Fisik
1. Pengukuran TTV
a. T : 36,00C
b. TD : 150/90mmHg
c. N : Frekuensi : 80x/menit
Irama tertatur
Denyutan teraba
d. Rr : Frekuensi : 20x/menit
Suara nafas : ronkhi (-) weezing (-)
Tidak ada nafas cuping hidung
Jalan nafas tidak terdapat secret.
 2. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, rambut kering, dan tidak
terdapat ketombe, kulit kepala bersih.
Palpasi : tidak ada massa, rambut lebat

b. Pemeriksaan wajah
Inspeksi : tidak pucat, dan bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan edema

c. Mata
Inspeksi : reaksi cahaya (+), pupil ishokor, konjungtiva anemis,
sclera anikterik.
d. Telinga
Inspeksi : simetris, dan tidak terdapat serumen.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

e. Hidung dan sinus

Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, dan
tidak ada pendarahan serta tanda-tanda infeksi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

f. Mulut dan bibir

Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir
pink, lembab, tidak ada lesi dan
stomatitis.
Inspeksi dan palpasi struktur dalam : klien menggunakan gigi palsu,
lidah berwarna pink.
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran tyroid maupun peningkatan JVP

h. Torax
Inspeksi : simetris, tidak ada tanda-tanda disstrss pernapasan, tidak
ada massa.
Palpasi : integrigas kulit baik, tidak ada nyeri tekan, ekspansi simetris.
Auskultasi : Suara nafas : ronkhi (-) weezing (-), bunyi nafas fesikuler.
1. Bagian internal
i. Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : local fremetus seimbang kanan kiri
Perkusi : sonor
 Auskultasi : ronkhi (-), wheezing (-)

ii. Jantung
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran
Perkusi : pekak
Auskultasi : irama reguler

i. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada tonjolan, tidak ada pelebaran vena,
dan kelainan umbilicus.
Auskultasi : suara peristaltik terdengar 12 x per menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, maupun spleen, terdapat nyeri
tekan sekitar ulu hati.
Perkusi : timpani
 Ekstemitas
Inspeksi : tidak ada edema, kekuatan otot (+),
Kulit dan kuku
Turgor kulit elastic, akral hangat, kuku tangan dan kaki pendek, CRT > 2 detik.
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

10 januari 2014
Leukosit 7,47 103 /uL 4,8 10,8
Eritrosit 3,25 106 /uL 4,7 6,10
Hb 4,9 gr/dL 14,0 18,0
Hematokrit 20,2 % 42 52
MCV 62,2 fl 79,0-99,0
MCH 15,1 % 2 7.0-31.0
MCHC 24,3 % 33.0-37.0
trombosit 400 10 3/ul 150-450
GDS 121 Mg/dl 70,0-105,0
13 januari 2014 10,7 gr/dl 14-18
 Terapi:
a. Ranitidine 2 x 50mg
b. Lasix 1 amp pre tranfusi
c. Betahistin 3 x 1
Amlodipin 10 mg 1x1

 Analisa Data
DATA FOKUS PATHWAY ETIOLOGI PROBLEM

Tanggal 10 januari 2014 Penurunan jumlah Penurunan Hb dan hipertensi Gangguan perfusi jaringan
Ds : eritopoetin Ketidakefektifan perfusi
- Klien mengeluh sakit kepala, pusing HB menurun jaringan perifer
- Klien mengeluh sesak bila berjalan Pengangkutan O2 dan
Do : nutrisi kejaringan
TD:150 / 90 mmHG, N : 80 X / menit menurun.q
T : 36 C
- Hb 4,9 mg/dl, eritrosit 3,25 10^6/ul, Ht 20,2 %, anemis dan
CRT > 2 detik

DS: Penurunan jumlah Keletihan

- pasien mengeluh lemes eritopoetin Anemia
DO: HB menurun kelesuhan fisik akibat
kesadaran compos mentis, GCSE4M6V5, pasien tampak lemas, Pengangkutan O2 dan penurunan Hb
Hb 4,9 mg/dl, wajah pucat nutrisi kejaringan menurun