RM010O/REV01

(Etiket Pasien)

PENGKAJIAN AWAL MEDIS KULIT KELAMIN

Riwayat Alergi q Tidak Ada q Ada, ………………………………………………………………
Kunjungan Tanggal : Pukul : WIB
Anamnesis q Auto anamnesis q Allo anamnesis ……………………
ANAMNESIS
Keluhan saat ini :
Riwayat kesehatan :

Alloanamnesis :

Riwayat
:
Penggunaan Obat
Kondisi umum : q Sakit Ringan q Sedang q Berat q Sesak GCS :
STATUS FISIK
TD : Mmhg Suhu : °C BB : Kg
Tanda Vital
Nadi : X/Mt RR : X/M TB : Cm
Kondisi Nutrisi q Obesitas q Overweight q Normoweight q Underweight

Kepala / Leher

Thorak

Abdomen

Ektremitas

q Laboratorium :

Pemeriksaan
q Radiologi :
penunjang
q Lain :

Diagnosis medis

Masalah Medis :
Keperawatan :
Rencana Asuhan / Terapi / Instruksi / Standing Order

Tolok ukur/ Sasaran yang akan dicapai :

Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
Telah dilakukan edukasi tentang
Pengkajian Awal Medis Kulit Kelamin kepada : Pasien Keluarga Dokter
q Pasien
q Keluarga pasien, nama : ……………………………………
Hubungan dengan pasien: ……………………………………
q Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
Karena …………………………………………………………… ( …..…………. ) ( …..…………. ) ( ………...…………. )