PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALMATAK
Jl. Datuk Lamin N0. 03 Desa Payalaman
email: rslpalmatak@anambaskab.go.id Kode Pos 29997B1

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

024 / REV .2 / RM / 2023
Kajian ini diisi pada setiap kunjungan pasien rawat inap

IDENTITAS PASIEN
Istri Suami
Nama : Nama :
No. RM Tgl Lahir / Umur :
Tgl Lahir / Umur : / Th Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Agama :
Agama : Alamat :
Alamat : Asal Masuk : ð IGD ð Poli
Tgl. Pemeriksaan : Jam: Rujukan : ð Tidak ð Ya , sebutkan
ANAMNESIS □ Pasien Sendiri □ Orang lain, hubungan: ............................................................

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
(termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)

Riwayat Alergi :
Obat: Makanan: Lainnya:
Riwayat Penyakit Dahulu (tahun) Pengobatan

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan :

(Termasuk imunisasi, tumbuh kembang dan kepercayaan atau nilai-nilai terkait penanganan medis)

Riwayat Obstetri :
Riwayat Menarche : Siklus: Lama: HPHT:
Riwayat Menikah :
Riwayat Kehamilan: G__P__A__ Usia Kehamilan: TP:
Riwayat KB :
Riwayat Persalinan Sebelumnya :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
Kesadaran □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
Tekanan Darah mmHg Skala Nyeri
Nadi x/menit Lokasi Nyeri
Pernapasan x/menit Tipe Nyeri Tidak nyeri 0 Sedang 4 - 6
Suhu o
C Durasi Nyeri Ringan 1 - 3 Berat 7 - 10
Saturasi %
Berat Badan Kg Tinggi Badan cm IMT kg/m2
Kepala □ Normal □ Abnormal, sebutkan:
Leher □ Normal □ Abnormal, sebutkan:
Thoraks □ Normal □ Abnormal, sebutkan:
Abdomen □ Normal □ Abnormal, sebutkan:
Genitalia & Anus □ Normal □ Abnormal, sebutkan:
Ekstremitas □ Normal □ Abnormal, sebutkan:
Status Obstetri dan Ginekologi

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Radiologi/ USG

PENGKAJIAN MASALAH DAN PERENCANAAN

Diagnosis

Instruksi Medis
(termasuk rencana pemeriksaan penunjang tambahan, terapi farmakologis dan non-farmakologis dan rencana rujukan bila ada)

Diit:

Tanggal dan Jam Nama DPJP Tanda Tangan

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Radiologi

Penunjang Lain

PENGKAJIAN MASALAH DAN PERENCANAAN RAWAT JALAN

Diagnosis

Instruksi Medis
(termasuk rencana pemeriksaan penunjang tambahan, terapi farmakologis dan non-farmakologis dan rencana rujukan bila ada)

Diet :

Terapi Nyeri :

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal dan Jam Nama DPJP Tanda Tangan

 Komplikasi
Tanggal/ Tahun Berat Badan Penyakit waktu Jenis
No. Jenis Kelamin Keadaan Bayi kehamilan/ Lain -Lain
Kelahiran Lahir hamil Persalinan
Persalinan