YAYASAN BAITUL MUSTASFA

‫ااﺷﻔﺎء‬
RUMAH SAKIT NU BAITUSYIFA
‫ ﺑﯾت‬Jl. Limpung - Bawang Desa Donorejo Kec Limpung Kab Batang 51271
HP. 082327066233 Email : rsnubaitulmustasfa@gmail.com

MASUK DARURAT
INFEKSIUS TRIASE Keterangan
B. 20 - 24 HIV / AIDS Tidak Gawat Tidak Darurat
B. 15 - 18 Hepatitis A, B, C - Hepatitis Kronik Dawat Tidak Darurat
J. 11 Influens dengan gangguan respon Darurat Tidak Gawat
U. 04 SARS Gawat Darurat
A. 15 TB Paru Meninggal / DOA
Tanggal & Jam ( Waktu Datang ) : Jam :

Status Pasien : Kawin Belum Kawin

Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lain-lain :
Pekerjaan : PNS Swasta
Cara Masuk : Datang Sendiri Dirujuk Lain-lain :
Tanggal & Jam Menghubungi RSNU (jika dirujuk) :
Nama Pengirim : Alamat Pengirim :
DIISI OLEH PERAWAT
Dibawa ke RSNU oleh : Keluarga Datang Sendiri Polisi Lain-lain :
Tanggal Kecelakaan : Tempat Kejadian :
Anamnesa : Autoanamnesa Alloanamnesa :

Kesadaran : Sadar Penuh Dengan suara / perintah Dengan rangsangan nyeri Tidak ada respon
GCS : E: M: V: Total GCS :
Tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/mnt, Pernafasan : x/mnt, Suhu : ºC
Derajat nyeri
Nyeri : Tidak Ya
0 - <1 Bulan 1 - 6 Bulan 6 - 7 Bulan
COMFORT SCALE
NIPS ( CRIES PAIN SCALE ) FLACC PAI SCALE

0 - 3 ( Ringan ) 0 - 3 ( Ringan ) 0 - 3 ( Ringan ) 19 - 26 ( Ringan )

4 ( Sedang ) 4 - 7 ( Sedang ) 4 - 7 ( Sedang ) 27 - 35 ( Sedang )
> 4 ( Berat ) 8 - 10 ( Berat ) 8 - 10 ( Berat ) > 35 ( Berat )
LEBIH DARI 7 TAHUN

BB : Kg, TB : Cm, Status Gizi : Kurang Normal Lebih

Resiko jatuh : Rendah Sedang Tinggi
NAMA PERAWAT : TANDA TANGAN :
DIISI OLEH DOKTER
Diagnosis :

Tindakan dan Terapi :

Diteruskan Kepada :
Intruksi Kepada Penderita / Keluarga :
Keadaan Penderita Saat Pulang / Pindah Baik Buruk Sedang Koma Meninggal Pendarahan
Kesimpulan Waktu Pengobatan Diakhiri Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Intensif One Day Care Mati
Tanggal & Jam (waktu Pulang/pindah) : Jam :
Dokter Jaga IGD Dokter Konsulen :

Dokter,

( )
 YAYASAN BAITUL MUSTASFA
‫ااﺷﻔﺎء‬
RUMAH SAKIT NU BAITUSYIFA
‫ ﺑﯾت‬Jl. Limpung - Bawang Desa Donorejo Kec Limpung Kab Batang 51271
HP. 082327066233 Email : rsnubaitulmustasfa@gmail.com

PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Th/ Bln/ Hari Jenis Kelamin : Lk Pr
Alamat :

Terhadap : Diri saya Orang tua Suami Istri Anak

Saya memahami sepenuhnya yang dijelaskan oleh dokter / tenaga medis mengenai :
1. Penyakit serta kondisi pasien
2. Sifat, tujuan, prosedur tindakan, serta resiko dari indikasi pasien untuk rawat inap

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan

1. ( )
( ) ( )

2. ( )

PENOLAKAN RAWAT INAP / PULANG ATAS KEHENDAK SENDIRI

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Umur : Th/ Bln/ Hari Jenis Kelamin : Lk Pr
Alamat :
Dengan ini menyatakan telah memberikan :

“ PENOLAKAN RAWAT INAP / PULANG ATAS KEHENDAK SENDIRI “

Terhadap : Diri saya Orang tua Suami Istri Anak

Saya memahami sepenuhnya mengenai
1. Penjelasan yang diberikan oleh dokter / tenaga medis tentang bahaya, resiko serta kemungkinan yang terjadi
apabila pasien tidak dirawat inap / pulang sebelum waktu yang diperbolehkan oleh dokter / perawat
2. Atas penolakan ini, saya bertanggungjawab dan tidak akan menuntut apapun juga atas resiko jika sewaktu-waktu
terjadi sesuatu akibat penolakan ini

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan

1. ( )
( ) ( )

2. ( )