PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Desa Pasir Putih, Kec. Wawonii Barat, Kode Pos 93393
Email : rsud_konkep@yahoo.co.id
MR/0/RI/2019

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Pasien : No.RM
Tanggal Lahir : Peserta BPJS :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Peserta Umum/Swasta :
Agama : Penerimaan Melalui : IRD
Pendidikan : IRJ
Pekerjaan : Cara Masuk Dikirim Oleh
Nama Orang : Dokter :
Tua
Alamat Lengkap : Puskesmas :
RS Lain :
Telp/HP : Instansi :

Status : Nikah Belum Nikah Kasus Polisi Datang Sendiri

: Duda/Janda Dibawah Umur Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Masuk
Nama Penanggung Jawab Pembayaran :
Jam :
Nama/Alamat Keluarga Terdekat : Dipindahkan Ke Ruang Jam :
Tgl / Bulan

Bag/Spesialis Ruang Rawat Kelas Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Keluar
Jam :
Diagnosa : Lama Rawat : Hari
Masuk
Diagnosa Utama :
ICD 10 : ICD 10 :
Diagnosa
Sekunder/Kompilas ICD 10 : ICD 10 :
i/Penyakit Penyerta
ICD 10 : ICD 10 :
ICD 10 : ICD 10 :
Tindakan Operasi Gol. Op Jenis Anastesi Tanggal ICD 9-CM

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Imunisasi Yang Pernah Didapat : Pengobatan Radioterapi/Kedokteran Nuklir :
BCG Polio TFT Campak
DPT Hepatitis DT
Keadaan Keluar : Cara Keluar :
Sembuh Mati ≤ 48 Jam Diizinkan Pulang Lari
Membaik Mati ≥ 48 Jam Pulang Atas Permintaan Sendiri
Belum Pindah RS Lain
Sembuh
Dirujuk Ke :
Dokter Yang Merawat : Tanda Tangan :

1/2
 SEBAB KEMATIAN
I
a. Penyakit atau Keadaan yang a. Penyakit Lamanya (kira-kira)
langsung mengakibatkan tersebut dalam ruang a. mulai sakit hingga
kematian. disebabkan oleh (akibat dari) : meninggal dunia

b. Penyakit (bila ada) yang b. Penyakit tersebut dalam ruang b.

menjadi lantaran timbulnya disebabkan oleh (akibat dari) :
sebab kematian tersebut pada
a. dengan menyebut penyakit
yang menjadi pokok pangkal c.
terakhir.

II
Penyakit-penyakit lain yang Disamping penyakit-penyakit tersebut
berarti dan mempengaruhi pula di atas terdapat pula penyakit :
kematian itu, tetapi tidak ada
hubungan dengan penyakit-
penyakit tersebut

Keterangan khusus untuk :

I. MATI KARENA RADUPAKSA
(Violent Death)
a. Macam Radupaksa a. Bunuh diri Pembunuhan Kecelakaan
b. Cara kejadian Radupaksa b.
c. Sifat jejak (kerusakan tubuh) c.
II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth)
a. Apakah ini jann lahir mati ? Ya Tidak
b. Sebab kelahiran mati :
III. PERSALINAN KEHAMILAN
a. Apakah ini peristiwa Ya Tidak
persalinan ?
b. Apakah ini peristiwa kematian ? Ya Tidak
IV. OPERASI
a. Apakah ini dilakukan operasi Ya Tidak
b. Jenis operasi :

Langara,
Yang Memberi Keterangan Sebab Kematian

(_____________________________)

2/2