Nama Pasien : ………………………………………..

RUMAH SAKIT IBU & ANAK Tanggal Lahir : ………………………………………..

RM
MILANO
Nomor RM : ………………………………………..
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati
TELUK KUANTAN Jenis Kelamin : ………………………………………..
02

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Alamat : Dirawat yang ke : Gol Darah :

Telp. /HP
PENDIDIKAN TERAKHIR BANGSA AGAMA STATUS PERKAWINAN
Akademik SD SLTP Indonesia Islam Katolik Budha Kawin Tidak Kawin
SLTA Univ Lain-lain Asing Protestan Hindu Duda Janda
PEKERJAAN CARA MASUK RUMAH SAKIT
PNS TNI/POLRI Swasta RS/RB Dokter Sendiri
Petani Buruh Karyawan Puskesmas Paramedis Polisi
Nama Orang Tua : JENIS PELAYANAN
Non Bedah Kes. Anak ICU
Pekerjaan Orang Tua : Bedah Kebidanan Bayi
Nama Keluarga Terdekat : TGL MASUK TGL KELUAR LAMA RAWAT

Alamat :

Telp. / HP :
Diagnosa Sementara : Dokter Jaga / DPJP PESERTA :
BPJS
Asuransi
Umum
Izin Keluar Atas Persetujuan Atas Permintaan Sendiri
Kode ICD X / ICD IX
Pinah Rumah Sakit Lain Melarikan Diri
Diagnosa Utama :

Diagnosa Sekunder :

MOHON Komplikasi :
DITULISKAN
DENGAN HURUF
BESAR
Penyebab Luar Cedera & Keracunan :

Operasi :

Catatan :

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi Nosokomial

Sejarah immunisasi : BCG Poliomielitis Campak

D.P.T Tetanus Toxoid Hepatitis B

Nama Dokter Yang Merawat : Keadaan Keluar :

Sembuh Mati ≤ 48 Jam

Membaik Mati ≥ 48 Jam
Belum Sembuh
Tanda Tangaan :
(…………………………………………………)

I
a. Penyakit atau keadaan yang langsung
menyebabkan kematian
b.c. Penyakit-penyakit yang bila ada menjadi
timbulnya sebab kematian tersebut ad.a.
dengan menyebutkan penyakit yang
menjadi pokok pangkal terakhir
SEBAB KEMATIAN
a Lama (kira-kira) mulai sakit hingga
Penyakit tersebut dalam ad. A meninggal dunia.
disebabkan oleh (atau akibat dari) :
b
Penyakit tersebut dalam ad.b.
disebabkan oleh (atau akibat dari) :

II
Penyakit-penyakit lain yang berarti dan
mempengaruhi pula kematian itu, tetapi
tidak ada hubungannya dengan penyakit-
penyakit tersebut ad.a.b.c

KETERANGAN KHUSUS UNTUK :

I MATI KARENA RUDA PAKSA (Violent Death)

a. Macam Ruda Paksa a. Bunuh diri Pembunuhan Kecelakaan
b. Cara Kejadian Ruda Paksa b.
c. Sifat jejas (kerusakan tubuh) c.

II KELAHIRAN MATI (Stilbirth)

a. Apakah ini janin lahir mati Ya/ Tidak
b. Sebab Kelahiran mati Ya/ Tidak

III PERSALINAN KEHAMILAN

a. Apakah ini peristiwa persalinan Ya/ Tidak
b.Apakah ini peristiwa kehamilan Ya/ Tidak

IV OPERASI
a. Apakah disini dilakukan operasi
b. Jenis operasi……………………………………. Ya/ Tidak

Teluk Kuantan, ……………………………………………………………………………

Yang memberikan keterangan sebab kematian

(…………………………………………………………………..)
Nama dan Tanda Tangan Dokter