UPTD Puskesmas Tumbang Sanamang

Nama :
Resume Klinis Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
No. RM :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Keluhan Utama dan
Riwayat Penyakit

Pemeriksaan Fisik KU : GCS :

TD : mmHg RR : x/menit
O
HR : x/menit T : C
Pemeriksaan yang bermakna :

Pemeriksaan Penunjang yang

Bermakna
Diagnosis Kode ICD X

Terapi Saat dirawat : Saat dirawat :

Tindakan
Perkembangan Penyakit Membaik Stabil Memburuk Komplikasi

Kondisi saat keluar Sembuh Membaik Tidak sembuh Meninggal

Prognosis Vitam :
Funcitonam :
Sanationam :
Penyabab Kematian
Rekomendasi Diperbolehkan pulang
APS
Meninggal
Emergensi Dirujuk ke rumah sakit
Diet
Tanggal : DPJP
Jam :