RUMAH SAKIT MITRA

Melayani Sepenuh Hati

SURAT BUKTI PELAYANAN KESEHATAN (SBPK)

Nama Pasien : Kunjungan Awal

No. Rekam Medis : Kontrol Lanjutan
Tanggal Lahir : Observasi
Jenis Kelamin : Pasca Operasi

Tanggal Masuk RS : Berat Lahir : gram

Cara Keluar RS : Sembuh Perbaikan Rujuk APS Meninggal Kabur

Anamnesa :

Poliklinik/ Diagnosa Tindakan/Pemeriksaan TTD & Nama Jelas Dokter/Petugas

Penunjang Penunjang Tetap

Kode ICD X
Diagnosa Utama

Diagnosa Tambahan
Kode ICD 9 CM
Tindakan Utama

Tindakan Tambahan

DPJP/dr. Pemeriksa

Jl.Jend. Basuki Rahmat No. 77 RT. 07 Paal Lima, Kota Baru, Jambi 36128
Telp. (0741) 3041377 – (0741) 3041355 E-mail : mitrahospital.jambi@gmail.com
 RUMAH SAKIT MITRA
Melayani Sepenuh Hati

Jl.Jend. Basuki Rahmat No. 77 RT. 07 Paal Lima, Kota Baru, Jambi 36128
Telp. (0741) 3041377 – (0741) 3041355 E-mail : mitrahospital.jambi@gmail.com