FORM CHECKLIST BERKAS RAWAT JALAN

No.RM : …………………………… No. Antrian : ……………………

Nama Pasien : …………………………… Poli : ……………………
Tanggal Berobat : …………………………… Dokter : ……………………

N BERKAS FO PERAWAT ADMIN ADMIN

O POLI/ IGD RAJAL KLAIM
1. FC. Kartu BPJS

2. Surat Rujukan (Pasien Baru) /

Pasien FKTP
3. Resume Keluar (Pasien Kontrol
Ulang dari Rawat Inap)
4. FC. KTP/KK/SIM

5. S.E.P
(Ditanda Tangani Pasien)
6. SBPK

7. Lembar Konsul (Bila Ada)

8. FC. Resep Obat

9. Hasil Penunjang

10. Assesment Gawat Darurat

Khusus IGD

11. Resume Medis IGD

Khusus IGD
12. Billing / Faktur Biaya
Posting Khusus Admin

FO PERAWAT POLI/IGD ADM. RAJAL ADM. KLAIM

…………………… ………………………………. …………………….. ………………………

FORM CHECKLIST BERKAS RAWAT INAP

 No.RM : …………………………… Dokter :……………………
Nama Pasien : …………………………… Ruang Perawatan: …………………..
Tanggal Masuk : …………………………… Kelas : …………………..

NO BERKAS FO PERAWAT PERAWAT ADMIN ADMIN

IGD RANAP RANAP KLAIM
1. FC. Kartu BPJS

2. FC. KTP/KK/SIM

3. S.E.P
(Ditanda Tangani Pasien)
4. S.P.R.I
(Ditanda Tangani Dokter)
5. Ringkasan Masuk dan Keluar
RM 01
6. Resume Pulang
RM 02
7. Laporan Operasi

8. Hasil Penunjang
Khusus
IGD
9. Assesment IGD
Khusus
IGD
10. Lembar Konsul (Bila Ada)

11. Billing / Faktur Biaya

Posting Posting Khusus
Admin

FO PERAWAT POLI/IGD ADM. RANAP ADM. KLAIM

…………………… ………………………………. …………………….. ………………………

 FORM CHECKLIST BERKAS RAWAT JALAN

No.RM : …………………………… No. Antrian : ……………………

Nama Pasien : …………………………… Poli : ……………………
Tanggal Berobat : …………………………… Dokter : ……………………

N BERKAS FO PERAWAT ADMIN ADMIN

O POLI/ IGD RAJAL KLAIM
1. FC. Kartu BPJS

2. Surat Rujukan (Pasien Baru) /

Pasien FKTP
3. Resume Keluar (Pasien Kontrol
Ulang dari Rawat Inap)
4. FC. KTP/KK/SIM

5. S.E.P
(Ditanda Tangani Pasien)
6. SBPK

7. Lembar Konsul (Bila Ada)

8. FC. Resep Obat

9. Hasil Penunjang

10. Assesment Gawat Darurat

Khusus IGD

11. Resume Medis IGD

Khusus IGD
12. Billing / Faktur Biaya
Posting Khusus Admin

FO PERAWAT POLI/IGD ADM. RAJAL ADM. KLAIM

…………………… ………………………………. …………………….. ………………………

FORM CHECKLIST BERKAS RAWAT INAP

 No.RM : …………………………… Dokter :……………………
Nama Pasien : …………………………… Ruang Perawatan: …………………..
Tanggal Masuk : …………………………… Kelas : …………………..

NO BERKAS FO PERAWAT PERAWAT ADMIN ADMIN

IGD RANAP RANAP KLAIM
1. FC. Kartu BPJS

2. FC. KTP/KK/SIM

3. S.E.P
(Ditanda Tangani Pasien)
4. S.P.R.I
(Ditanda Tangani Dokter)
5. Ringkasan Masuk dan Keluar
RM 01
6. Resume Pulang
RM 02
7. Laporan Operasi

8. Hasil Penunjang
Khusus
IGD
9. Assesment IGD
Khusus
IGD
10. Lembar Konsul (Bila Ada)

11. Billing / Faktur Biaya

Posting Posting Khusus
Admin

FO PERAWAT POLI/IGD ADM. RANAP ADM. KLAIM

…………………… ………………………………. …………………….. ………………………