RUMAH SAKIT

MITRA
Melayani Sepenuh Hati
SURAT PERNYATAAN MITRA CALON PENGGUNA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pimpinan Institusi Mitra : dr. Desty Friska Kurnia

Nama Institusi / Perusahaan / UKM Mitra : Mitra Hospital Jambi
Alamat Kantor : Jl Jendral Basuki Rahmat, Paal lima, kec Kota baru, Kota
Jambi
Jabatan : Direktur
Alamat surel : humasrsmitra@gmail.com

Bersepakat untuk bermitra dengan:

Nama Ketua Peneliti : Dr Muthia Mutmainnah, M,Kep, Sp.Mat

Institusi : Universitas Jambi
Alamat Kantor : Jl Letjend Soeprapto No 33
Skema/Program Penelitian : Penelitian Terapan
Judul Penelitian : Pengembangan Sistem Informasi Keperawatan
dalam terhadap kinerja Supervisi dan kualitas
Perawatan
Tahun Pengusulan : 2022
Bersama ini menyatakan bersedia bekerjasama dalam penelitian untuk penciptaan produk Aplikasi Sistem
informasi Keperawatan berbasis komputer terhadap kinerja supervisi dan kualitas perawatan yang kami
butuhkan untuk meningkatkan pelayanan keperawatan dari penerapan sistem dokumentasi

Dalam rangka mendukung penciptaan produk tersebut, institusi kami bersedia menyediakan dukungan
berupa tempat dan alat (jika ada, sebutkan dukungan dalam bentuk inkind dan/atau incash dalam
nominal Rupiah) dan menugaskan:

Nama : dr. Intan Karnina Putri

Kedudukan dalam institusi : PIC BPJS dan Kasi Pelayanan
Bidang keahlian : Kedokteran

sebagai anggota peneliti yang berasal dari institusi yang kami pimpin. Demikian surat penyataan
kemitraan penelitian ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Jambi, 15 Februari 2022

Dr. Desty Friska Kurnia