Kti Bismillah Lulus Yuhuu

KARYA TULIS ILMIAH
ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS PADA FORMULIR

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(CPPT) DI RUMAH SAKIT RAFFLESIA
KOTA BENGKULU
Fadillah Aisyiyah Putri

NIM : 202003009
STIKES SAPTA BAKTI BENGKULU

PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
TAHUN 2023
KARYA TULIS ILMIAH

KOTA BENGKULU
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan

Program Pendidikan D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Fadillah Aisyiyah Putri

NIM : 202003009
STIKES SAPTA BAKTI BENGKULU

PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
TAHUN 2023
HALAMAN PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah oleh Fadillah Aisyiyah Putri NIM 202003009 dengan judul
“Analisis Kuantitatif Rekam Medis Pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) Di Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu” telah diperiksa dan disetujui untuk
diajukan.
Bengkulu, 15 Agustus 2023

Pembimbing
Frisya Anggita, A.Md RMIK

NIK. 2019.020
Mengetahui,
Ka. Program Studi D3 Rekam Medis Dan Infokes
STIKes Sapta Bakti Bengkulu
Deno Harmanto, S.Kep, M.Kes

NIK. 2009.060
HALAMAN PENGESAHAN
KARYA TULIS ILMIAH

KOTA BENGKULU
FADILLAH AISYIYAH PUTRI

NIM : 202003009
Telah Diuji dan Dipertahankan di Hadapan Tim Penguji Pada Agustus 2023 dan Dinyatakan Telah
Memenuhi Syarat Untuk Diterima
Panitia Penguji
Ketua Penguji
Hj. Djusmalinar, SKM,M.Kes

NIK : 2008.002
...........................................................
Anggota Penguji
1. H. Yansyah Nawawi, SKM,M.Kes
..........................................................
2. Frisya Anggita, A.Md RMIK

NIK. 2019.020
...........................................................
Mengetahui,
Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stikes Sapta Bakti
Hj. Djusmalinar, SKM.M.Kes

NIK. 2008.002
PERNYATAAN KEASLIAAN TULISAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Fadillah Aisyiyah Putri
Nim : 202003009
Program Studi : D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Karya Tulis Ilmiah yang saya tulis ini
adalah benar-benar merupakan hasil karya tulis sendiri dan bukan merupakan pengambilan
alihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai hasil tulisan atau pikiran saya
sendiri.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan Karya Tulis Ilmiah ini hasil jiplakan,
maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Mengetahui, Pembuatan pernyataan
Dosen Pembimbing
Frisya Anggita, A.Md RMIK Fadillah Aisyiyah Putri

NIK. 2019.020 NIM : 202003009
KOTA BENGKULU
ABSTRAK
Xii halaman awal + 47 + 8 lampiran

Fadillah Aisyiyah Putri, Frisya Anggita
Masalah : Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu merupakan salah satu rumah sakit yang
melaksanakan pelayanan kesehatan secara perorangan maupun paripurna. Salah satunya
adalah pelayanan pasien khususnya di bagian rekam medis. Dalam pelaksanaanya di bagian
assembling, petugas yang melakukan kegiatan analisis kuantitatif memiliki komponen
mereview kelengkapan identifikasi pasien, kelengkapan laporan penting, kelengkapan
autentikasi, dan kesesuaian teknik pencatatan yang masih belum lengkap.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan mengetahui Analisis Kuantitatif Rekam Medis Pada
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Di Rumah Sakit Rafflesia Kota
Bengkulu.
Metode : Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kuantitatif.
Subjek penelitian ini adalah 293 sempel formulir CPPT periode Maret s.d Mei 2023 dan
objek petugas rekam medis bagian analisis kuantitatif sebanyak 6 orang. Data yang
digunakan dalam penelitian ini adalah data primer yang diolah secara univariat.
Hasil : Kegiatan analisis kuantitatif pada formulir CPPT terdapat Kelengkapan identifikasi
pasien 277 (95%) lengkap, 16 (5%) tidak lengkap, kelengkapan pelaporan pentinng 168
(57%) lengkap, 125 (43%) tidak lengkap, kelengkapan autentikasi sebanyak 129 (44%)
lengkap yang meliputi nama lengkap disertai gelar lengkap dan tanda tangan, 77 (26%) tidak
lengkap karena tidak mencantumkan nama lengkap disertai gelar lengkap dan tanda tangan
dan 87 (30%) yang hanya mencantumkan tanda tangan saja tanpa membubuhi nama terang.
Dalam pelaksanaan analisis kuantitatif tidak tersedianya kebijakan/SOP.
Saran : Diharapkan rumah sakit membuat kebijakan/SOP tentang pelaksanaan analisis
kuantitatif.
Kata Kunci : Analisis Kuantitatif, Rekam Medis, Formulir CPPT.

QUANTITATIVE ANALYSIS OF MEDICAL RECORDS ON THE
INTEGRATED PATIENT DEVELOPMENT RECORD (CPPT)
FORM AT RAFFLESIA HOSPITAL
BENGKULU CITY
ABSTRACKT
Xii start page + 47 + 8 attachments

Fadillah Aisyiyah Putri, Frisya Anggita
Problem : Rafflesia Hospital in Bengkulu City is one of the hospitals that provides individual
and plenary health services. One of them is patient care, especially in the medical record
department. In its implementation in the assembling section, officers who carry out
quantitative analysis activities have a component of reviewing the completeness of patient
identification, completeness of important reports, completeness of authentication, and
suitability of recording techniques which are still incomplete.
Objective : This study aims to determine the quantitative analysis of medical records on the
integrated patient development record (CPPT) form at Rafflesia Hospital, Bengkulu City.
Method : This type of research is descriptive research with a quantitative approach. The
subjects of this study were 293 samples of the CPPT form for the period March to May 2023
and the object of medical record officers in the quantitative analysis section were 6 people.
The data used in this research is primary data which is processed univariately.
Results : Quantitative analysis activities on the CPPT form contained Completeness of
patient identification 277 (95%) complete, 16 (5%) incomplete, completeness of important
reporting 168 (57%) complete, 125 (43%) incomplete, completeness of authentication
129 (44) %) complete which includes full name accompanied by full title and signature 77
(26%) incomplete because it does not include full name accompanied by full title and
signature and
87 (30%) which only includes signature without affixing full name. In implementing
quantitative analysis there are no policies/SOPs available.
Suggestion : It is hoped that the hospital will make policies/SOPs regarding the
implementation of quantitative analysis.
Keywords : Quantitative Analysis, Medical Records, CPPT Form.

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
rahmatnya, penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Penulisan Karya Tulis
Ilmiah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Ahli
Madya Perekam Medis dan Informasi Kesehatan pada Program Studi D3 Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu. Karya Tulis Ilmiah ini
tercapai atas bimbingan dan pengarahan dari Ibu Frisya Anggita A.Md RMIK selaku
pembimbing serta bantuan dari berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu.
Pada kesempatan ini menyampaikan ucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Hj. Djusmalinar, SKM, M.Kes selaku ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Sapta Bakti dan selaku penguji I.
2. Bapak H. Yansyah Nawawi, SKM, M,Kes selaku penguji II sekaligus Dosen
Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Sapta Bakti.
3. Bapak Deno Hermanto, S.Kep, M.Kes selaku Ketua Program Studi DIII Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sapta Bakti
yang telah memberikan ilmu pengetahuan kepada peneliti.
4. Ibu Nofri Heltiani, S.Si, M.Kes selaku Moderator dan Pembimbing.
5. Ucapan terima kasih kepada kedua orang tua tercinta yang selalu mendoakan.
6. Ucapan terima kasih kepada teman dan sahabat yang telah banyak membantu
dan menyemangati dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.
7. Ucapan terima kasih kepada fadil jaidi dan pak muh yang telah banyak
menghibur peneliti disaat pikiran mumet.
Peneliti menyadari bahwa menyusun Karya Tulis Akhir ini masih jauh dari kata
sempurna. Maka peneliti mengharapkan pembaca dapat memberikan kritik dan
saran yang mengembangkan penelitian selanjutnya. Akhir kata, penulis
berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala dukungan dan
kebaikan semua pihak yang telah membantu.
Peneliti
DAFTAR ISI
HALAMAN PERSETUJUAN .................................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................................ii
PERNYATAAN KEASLIAAN TULISAN .......................................................................... iii
ABSTRAK ...............................................................................................................................iv
ABSTRACKT ............................................................................................................................
v KATA
PENGANTAR.............................................................................................................vi
DAFTAR ISI...........................................................................................................................vii
DAFTAR TABEL ...................................................................................................................ix
TABEL GAMBAR...................................................................................................................
x DAFTAR
SINGKATAN.........................................................................................................xi DAFTAR
LAMPIRAN ..........................................................................................................xii BAB
I......................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN ....................................................................................................................
1
A. Latar Belakang ................................................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................................................... 4
C. Tujuan Penelitian ............................................................................................................ 4
D. Manfaat Penelitian .......................................................................................................... 5
BAB II .......................................................................................................................................
8
TINJAUAN TEORITIS ..........................................................................................................
8
A. Rekam Medis .................................................................................................................. 8
B. Kegunaan Rekam Medis ................................................................................................. 8
C. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)..................................................... 10
D. Assembling ................................................................................................................... 11
E. Isi Rekam Medis ........................................................................................................... 12
F. Pengisian Rekam Medis................................................................................................ 13
G. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis ............................................................... 13
H. Komponen analisis kuantitatif ...................................................................................... 15
I. Kelengkapan Rekam Medis .......................................................................................... 19
K. Kerangka Teori ............................................................................................................. 22
L. Kerangka Konsep .......................................................................................................... 23
BAB III.................................................................................................................................... 24
METODE PENELITIAN ...................................................................................................... 24
A. Jenis Penelitian............................................................................................................. 24
B. Subjek Penelitian ......................................................................................................... 24
C. Definisi Operasional ..................................................................................................... 27
D. Lokasi dan Waktu Penelitian ........................................................................................ 29
E. Tahapan Penelitian ........................................................................................................ 29
F. Metode Pengumpulan Data ........................................................................................... 29
G. Analisis Data ................................................................................................................. 31
BAB IV .................................................................................................................................... 32
HASIL DAN PEMBAHASAN .............................................................................................. 32
A. Jalannya Penelitian........................................................................................................ 32
B. Hasil Penelitian ............................................................................................................. 33
C. Pembahasan................................................................................................................... 37
BAB V ..................................................................................................................................... 44
KESIMPULAN DAN SARAN .............................................................................................. 44
A. Kesimpulan ................................................................................................................... 44
DAFTAR PUSAKA ............................................................................................................... 47
DAFTAR TABEL
Tabel 1. 1 Keaslian Penelitian ................................................................................................................ 6
Tabel 3. 1 Definisi Operasional ............................................................................................................ 27
Tabel 4. 1 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Identifikasi Pasien Pada Formulir CPPT di Rumah Sakit
Rafflesia Kota Bengkulu. ......................................................................................................................
33
Tabel 4. 2 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Pelaporan Penting Pada Formulir CPPT di Rumah Sakit
34
Tabel 4. 3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Autentikasi Pada Formulir CPPT di Rumah Sakit
35
Tabel 4. 4 Distribusi Frekuensi Kesesuaian Teknik Pencatatan Pada Formulir CPPT di Rumah Sakit
36
TABEL GAMBAR
Gambar 2 1 Kerangka Konsep .............................................................................................................. 22
Gambar 2 2 Kerangka Konsep .............................................................................................................. 23
Gambar 3 1 Rancangan Penelitian ........................................................................................................ 26
DAFTAR SINGKATAN
PERMENKES : Peraturan Menteri Kesehatan

MENKES : Menteri Kesehatan
DEPKES : Departemen Kesehatan
DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pasien
IMR : Incomplate Medical Record
DMR : Deliquent Medical Record
KLPCM : Ketidaklengkapan pengisian catatan medis
CPPT : Catatan Perkembangan Pasien Terintegerasi
SOP : Standar Operasional Prosedur
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Lampiran

Lampiran 1 Jadwal Kegiatan
Lampiran 2 Surat Izin Penelitian
Lampiran 3 Surat KESBANGPOL
Lampiran 4 Surat Kode Etik
Lampiran 5 Kartu Bimbingan
Lampiran 6 Lembar Checklist kegiatan analisis kuantitatif
Lampiran 7 Lembar Pedoman Wawancara
Lampiran 8 Lembar Draft SOP Kegiatan Analisis Kuantitatif
Lampiran 9 Lembar Formulir CPPT Lengkap
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik ditunjang dengan
penyelenggaraan rekam medis yang baik pula melalui kelengkapan pengisian rekam medis.
Salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data
atau informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Indikator mutu rekam medis yang
baik dan lengkap adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan pemanfaatan rekam medis
dapat dipakai sebagai pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, alat bukti dalam proses
penegakkan hukum, keperluan pendidikan dan penelitian, dasar pembayar biaya pelayanan
kesehatan dan data statistik kesehatan ( Depkes, 2008).
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022
mendefinisikan rekam medis adalah dokumen yang berisikan data identifikasi pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan, jadi berkas rekam medis wajib dijaga kerahasiannya. Agar
berkas rekam medis berkesinambungan maka pengisian dokumen rekam medis harus diisi
selengkap-lengkapnya dan juga dijadikan sebagai alat bukti hukum apabila dibutuhkan. Maka
pengisian berkas rekam medis harus diisi sebaik mungkin dan selengkap mungkin untuk
kesinambungan informasi dan sebagai salah satu syarat dalam akreditasi rumah sakit.
Menurut Depkes Tahun 2006 rekam medis yang lengkap adalah berkas rekam
medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu <24 jam setelah selesai pelayanan
atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume medis. Rekam Medis yang
lengkap menyediakan informasi yang akurat dan dapat dipergunakan untuk berbagai
keperluan seperti bahan pembuktian dalam hukum, bahan penelitian pendidikan serta alat
analisis dan evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit (Gemala R,
2008).
Adapun manfaat rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek yaitu aspek
administrasi dimana isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
bagi tenaga kesehatan, aspek hukum dimana isinya menyangkut adanya jaminan atas dasar
keadilan dalam usaha menegakkan hukum, aspek keuangan dimana isinya mengandung data/
informasi yang dipergunakan sebagai bukti untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan,
1
2
aspek medis dimana isinya di pergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
atau perawatan kepada pasien, aspek edukasi dimana isinya menyangkut data informasi
tentang perkembangan kronologi terhadap pasien yang dapat dipelajari, aspek dokumentasi
dimana isinya mempunyai nilai dokumentasi karena merupakan sumber yang dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan.
Dampak dari masalah yang terjadi apabila dokumen rekam medis pada
formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) tidak lengkap maka
mempengaruhi kualitas data yang dihasilkan tidak baik dan tidak akurat sehingga dapat
merugikan manajemen rumah sakit sendiri dalam pengambilan keputusan, bukti tertulis
dalam mendukung aspek hukum, aspek administrasi, aspek keuangan, aspek medis, edukasi,
dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit (Kemenkes, 2011).
Sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Made karma, (2019) dari 232
berkas yang diteliti berdasarkan hasil analisis didapatkan bahwa dari kelengkapan identifikasi
tergolong tidak lengkap yaitu 99,14% , dari kelengkapan pencatatan tergolong tidak lengkap
yaitu 59,48%, dari kelengkapan laporan penting tergolong tidak lengkap yaitu 38,64%, dan
kelengkapan autentikasi tergolong tidak lengkap 25,86%. Rumah Sakit Dharma Kerti
Tabanan perlu memperhatikan lebih teliti isi rekam medis dan berkoordinasi dengan dokter
ataupun perawat untuk tetap mengisi dengan lengkap rekam medis pasien rawat inap.
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter
yang merawat. Dokter mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran
isi rekam medis. Sementara petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam
mempelajari kembali rekam medis yaitu melakukan analisis kuantitatif kelengkapan isi
rekam medis yang dimaksud untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan
(Rustiyanto,2009).
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu sarana pelayanan kesehatan yaitu
dengan meningkatkan mutu pelayanan rekam medis meliputi kelengkapan, kecepatan, dan
ketepatan dalam memberikan informasi untuk kebutuhan pelayanan kesehatan. Rekam medis
yang lengkap dan akurat dapat digunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan, dasar
hukum (medical legal), menunjang informasi untuk meningkatkan kualitas medis, riset medis
dan dijadikan dasar menilai kinerja rumah sakit (Nurhadiah,2016). Jika tidak dilakukan
kegiatan analisis kuantitatif dapat menimbulkan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam
medis pada formulir perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) serta petugas akan kesulitan
dalam mengidentifikasi pasien, dan apabila rumah sakit tersangkut kasus hukum maka akan
3
menjadi permasalahan bila dokumen rekam medis tidak terisi dengan lengkap, kemudian
berpengaruh terhadap nilai akreditasi yang didapatkan rumah sakit karena tidak terpenuhi
salah satu point syarat kelulusan akreditasi (Nurlayli, 2017).
Rumah Sakit Rafflesia merupakan Rumah Sakit tingkat C dan memiliki
akreditasi paripurna (bintang 5), Rumah Sakit Rafflesia memiliki visi menjadikan Rumah
Sakit dengan pelayanan prima (prima dalam melayani, prima dalam sikap, dan prima dalam
kualitas). Rumah Sakit Rafflesia memiliki fasilitas rawat jalan seperti (poliklinik penyakit
dalam, jiwa, kandungan, syaraf, gigi, bedah), rawat inap yang terdiri dari 5 ruangan (Seruni,
Melati, Anggrek, Mawar, ICU) dengan kunjungan ± 18 pasien setiap hari, juga dilengkapi
dengan Instalasi Gawat Darurat, Laboratorium, Radiologi dan Instalasi rekam medis sebagai
bagian yang berperan dalam pendokumentasian pelayanan kesehatan tersebut. Pada ruangan
instalasi rekam medis untuk menunjang prima dalam kualitas pendokumentasian salah satu
kegiatan yang menjadi komponen untuk menjaga kualitas pelayanan adalah analisis
kuantitatif yang dimulai dari mereview kelengkapan identifikasi, kelengkapan laporan
penting, kelengkapan autentikasi, kelengkapan teknik pencatatan dikerjakan seluruh petugas
rekam medis secara bergantian/shift.
Berdasarkan survey awal di Instalasi Rekam Medis RS. Rafflesia pada
pendokumentasian medis masih dalam proses peralihan dari rekam medis paper based ke
rekam medis elektronik (RME). Pengelolaan rekam medis Rumah Sakit Rafflesia terdiri dari
pendaftaran, assembling, coding, indexing/reporting dan filing. Berdasarkan hasil wawancara
oleh Ka. Instalasi salah satu kegiatan penting dari bagian assembling adalah analisis
kuantitatif yang mana kegiatannya dilakukan setiap pasien pulang (retrospektif analisis) dan
menurut seluruh petugas dilakukan 6 bulan sekali hal ini terdapat ketidaksinambungan
pernyataan antara Ka. Instalasi dengan petugas assembling. Pada survey awal peneliti
melakukan obervasi langsung pada berkas rekam medis kunjungan periode Maret s.d Mei
2023 peneliti memperoleh data angka ketidaklengkapan pendokumentasian medis pada
formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) dari 10 dokumen rekam medis,
kelengkapan identifikasi dari 10 dokumen rekam medis terdapat 100% lengkap,
kelengkapan pelaporan penting terdapat 80% lengkap dan 20% tidak lengkap, autentikasi
terdapat 80% belum lengkap 20% lengkap, teknik pencatatan terdapat 60% sesuai dan 40%
tidak sesuai. Rata-rata ketidaklengkapan terdapat pada review autentikasi dimana banyak
yang tidak dibubuhi tanda tangan, nama lengkap petugas yang bertanggung jawab, pada
review teknik pencatatan dimana masih banyak kolom catatan yang kosong yang seharusnya
ditutupi dengan cara zigzag, diagonal, vertikal/horizonta untuk mencegah agar tidak ada
4
penambahan isi tidak semestinya dan masih banyak coretan tanpa adanya pembetulan, tanda
tangan pembentulan, dan adanya tipe-ex. Hal ini sangat berpengaruh terhadap informasi yang
di butuhkan pasien dan dokter dalam memberikan pelayanan berikutnya serta dapat
menghambat proses pengkodingan, dan pelaporan yang dibuat oleh rumah sakit.
Kelengkapan catatan medis merupakan salah satu indikator mutu rekam medis
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1128/2022 Standar
akreditasi rumah sakit dalam penentuan skor dari elemen penilaian dilakukan dengan
memperhatikan kelengkapan dokumen. Pengecekan kembali pengisian rekam medis
memegang peran penting dalam meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit hal ini untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan
harus berdasarkan pelayanan rekam medis yang bermutu di rumah sakit. Oleh karena itu
berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik mengambil judul penelitian tentang
“Analisis Kuantitatif Rekam Medis Pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) Di Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu”
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang masalah di atas, masih terdapatnya angka
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis pada formulir catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT) di Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu yang dapat mengakibatkan
turunnya mutu pelayanan di rumah sakit, serta dapat mempengaruhi bukti tertulis dalam
mendukung aspek administratif, legal, financial, research, education, documentation.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Diketahui Analisis Kuantitatif Rekam Medis Pada Formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) Di Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu.
2. Tujuan Khusus
a. Diketahui kelengkapan identifikasi pasien pada formulir CPPT di Rumah Sakit
Rafflesia Kota Bengkulu.
b. Diketahui kelengkapan pelaporan penting pada formulir CPPT di Rumah Sakit
c. Diketahui kelengkapan autentikasi pada formulir CPPT di Rumah Sakit
5
d. Diketahui kesesuaian teknik pencatatan pada formulir CPPT di Rumah Sakit

D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
Memberikan informasi dan perkembangan ilmu pengetahuan serta berkontribusi
untuk kemajuan ilmu khususnya di bidang rekam medis pada pelayanan kesehatan.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan evaluasi terhadap mutu rumah sakit di instalasi rekam medis dan
pimpinan agar terciptanya rekam medis yang berguna sebagai rekam medis
yang administratif, legal, financial, research, education, documentation.
b. Manfaat Bagi STIKES Sapta Bakti
Sebagai salah satu referensi pembelajaran laboratorium assembling khususnya
tentang analisis kuantitatif.
c. Bagi Peneliti Selanjutnya
Sebagai referensi yang dapat digunakan sebagai salah satu bahan acuan untuk
melakukan analisis pada waktu concurrent analisis atau retrospective analisis
yang lebih mendalam dengan tema sejenis.
6
E. Keaslian Penelitian
Tabel 1. 1 Keaslian Penelitian
No. Judul penelitian Variabel Jenis Hasil penelitian
dan penulisan penelitian penelitian
1. Analisa perbedaan Ketidaklengkapan Kompratif Berdasarkan hasil
kelengkapan review identifikasi penelitian terhadap
formulir catatan pasien, review 59 dokumen rekam
perkembangan autentikasi, review medis pasien
pasien terintegrasi laporan penting elektronik dan 63
(CPPT) berbasis dokumen rekam
elektronik dengan medis pasien kertas
berbasis kertas pada pada triwulan 1
diagnosis tahun 2020. Hasil
skizofrenia penelitian formulir
paranoid di RSJD CPPT berbasis
Surakarta elektronik pada
review identifikasi
adalah 100%
lengkap, review
autentikasi 100%
lengkap, dan review
laporan penting 88%
lengkap, sedangkan
pada formulir CPPT
berbasis kertas,
review identifikasi
97% lengkap,
review autentikasi
90,5% dan review
laporan penting
100% lengkap.
2. Analisis kuantitatif Review identifikasi Deskriptif Berdasarkan hasil
kelengkapan pasien, review kualitatif analisis kuantitatif
dokumen rekam pelaporan penting, diketahui presentase
medis pasien rawat review autentikasi, tertinggi
inap dengan review kelengkapan 25
diagnosa fracture pendokumentasian dokumen sebesar
femur di RSUD 69% autentikasi 15
Dr.R.M Djoelham dokumen sebesar
Binjai 49% dan
pedokumentasian 26
dokumen sebesar
72%.
3. Analisis Kelengkapan Deskriptif Berdasarkan hasil
Ketidaklengkapan pengisian penelitian
Catatan Medis identifikasi, ditemukan angka
(KLPCM) Rawat ketidaklengkapan ketidaklengkapan
Inap Pasien Bedah review pelaporan pengisian formulir
Orthopedi di RSUD penting, catatan terintegrasi
Sultan Sulaiman ketidaklengkapan 18.47% pengkajian
7
No. Judul penelitian Variabel Jenis Hasil penelitian
dan penulisan penelitian penelitian
Serdang Bedagai pengisian awal 17.39%
Tahun 2018 autentikasi resume medis
terdapat 10.87% dan
informed consent
11.95% nama dokter
sebanyak 19.56%
dan tanda tangan
dokter 7.60%
sedangkan untuk
identifikasi pasien,
catatan anastesi dan
laporan operasi diisi
lengkap.
4. Tinjauan Ketidaklengkapan Literature Berdasarkan hasil yang
Ketidaklengkapan identitas pasien, Review ditemukan yaitu tidak
Petugas Dalam tanggal dan jam lengkapanya pengisian
Pengisian Catatan visit, serta nama formulir catatan
Perkembangan dan tanda tangan perkembangan pasien
Pasien Terintegrasi dokter dan perawat. terintegrasi (CPPT) di
(CPPT) Pada dapatkan banyak rekam
Berkas Rekam medis yang tidak
Medis Rawat Inap lengkap dari 850 rekam
medis yang di analisis,
dimana banyak yang
tidak terisinya identitas
pasien, tanggal, dan
jam visit, serta nama
dan tanda tangan
profesional pemberi
asuhan (PPA) oleh
dokter dan perawat
secara lengkap.
Perbedaan penelitian ini dari peneliti sebelumnya terletak pada lokasi, waktu
penelitian, variabel penelitian dan metode penelitian.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022
mendefinisikan rekam medis adalah dokumen yang berisikan data identifikasi pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakaan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identifikasi,
anamneses penentuan fisik laboraturium. Menurut (Hatta, 2013) rekam medis adalah
merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk
keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Rekam medis mempunyai banyak pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan dokumen rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila pasien untuk keperluan
lainnya (Depkes RI,2009).
B. Kegunaan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (2006) kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa
aspek antara lain sebagai berikut :
1. Aspek Administrasi
Rekam medis mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab bagi tenaga kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut di
pergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
8
9
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum
serta bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya megandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai bukti untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan di rumah sakit.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena mengandung data atau
informasi sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data
informasi tentang perkembangan kronologi, pelayanan medis terhadap pasien yang
dapat dipelajari.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena merupakan sumber
yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan. Jadi rekam medis ini
mempunyai arti sebagai keterangan baik tertulis maupun rekaman tentang identitas,
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium/radiologi, diagnosa, segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik pelayanan rawat
jalan, rawat inap, maupun pelayanan gawat darurat yang diberikan kepada pasien.
Untuk itu rekam medis mempunyai makna yang lebih luas selain kegiatan pencatatan
tapi juga sistem penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
proses yang dimulai pada saat pasien mulai masuk perawatan di sarana pelayanan
kesehatan. Data medis selama pelayanan berkas rekam medis meliputi
penyelenggaraan dan penyimpanan.
C. Mutu Rekam Medis

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1128/2022
Standar akreditasi rumah sakit dalam penentuan skor dari elemen penilaian dilakukan dengan
memperhatikan kelengkapan dokumen. Pengecekan kembali pengisian rekam medis
memegang peran penting dalam meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit hal ini untuk
1
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan

harus berdasarkan pelayanan rekam medis yang bermutu di rumah sakit.
Kelengkapan catatan medis merupakan salah satu indikator mutu rekam medis
sejalan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022
Tentang Rekam Medis, syarat rekam medis yang bermutu adalah terkait kelengkapan isian
rekam medis, keakuratan, ketepatan catatan rekam medis, ketepatan waktu dan pemenuhan
persyaratan aspek hukum.
Menurut Hatta (2013), mutu pelayanan rumah sakit merupakan produk akhir
dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah
sakit itu sebagai suatu sistim. Mutu rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan
kesehatan yang di selenggarakan. Adapun syarat rekam medis yang bermutu adalah :
1. Akurat : agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien di ukur
secara benar
2. Lengkap : agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistim yang dibutuhkan
dalam analisis hasil ukuran
3. Dapat dipercaya : agar dapat dignakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid: agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau hasil akhir
yang diukur
5. Tepat waktu : agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan mendekati
waktu episode pelayanan
6. Dapat digunakan : agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan bentuk
sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan
7. Seragam : agar definisi elemen data dilakukan dalam organisasi dan penggunaannya
konsisten dengan definisi di luar organisasi.
D. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah formulir
rekam medis yang isinya memuat kegiatan petugas kesehatan (dokter, perawat, apoteker, ahli
gizi, dan petugas lainnya) dalam mencatat hasil kegiatan yang dilakukan, lembar ini berisi
identitas pasien, tanggal, jam, catatan kedokteran yang merawat, catatan staf klinis lainnya,
dan di verifikasi dengan paraf dan nama petugas yang mengisi (Novita, dkk 2020). Dalam
mencatat hasil kegiatan yang dilakukannya, dalam satu format bersama-sama dalam rekam
medis pasien yang bersangkutan berkaitan dengan proses perawatan pasien. Lembar ini berisi
identitas pasien, tanggal diperiksa, jam periksa, catatan dokter yang merawat, catatan staf
1
klinis lainnya, dan di verifikasi dengan paraf dan nama petugas yang mengisi. Semua
tindakan yang dilakukan diacatat jam, tanggal dan jenis tindakan yang diberikan serta harus
ditanda tangani oleh dokter pemeriksa.
Ketidaklengkapan dapat mempengaruhi mutu pelayanan, mutu rekam medis
termasuk dalam salah satu standar penilian akreditasi rumah sakit unit rekam medis
merupakan salah satu unit yang vital dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit, tanggung
jawab dari unit rekam medis dan staf medis yang bersangkutan adalah meliputi pengelolahan
isi rekam medis. Isi rekam medis merupakan sumber informasi pasien sehingga
ketidaklengkapan rekam medis dapat memberikan dampak yang tidak baik bagi proses
pelayanan kesehatan kepada pasien (Johc 2020).
E. Assembling
Menurut Sulistyawati (2014) Assembling adalah kegiatan merakit dokumen
rekam medis pasien rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan serta mengecek kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis secara kuantitatif dan form yang harus ada pada dokumen
rekam medis pasien rawat inap. Tugas pokok patugas assembling dalam unit rekam medis
menurut Anggar (2013) dalam Ardiana (2016) adalah sebagai berikut:
1. Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali.
2. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam
penggunaan nomor rekam medis.
3. Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam medis .
4. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan
rekam medis.
5. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang pulang.
6. Meneliti kelengkapan isi dokumen dan merakit kembali urutan dokumen rekam
medis.
7. Menyerahkan dokumen rekam medis yang telah lengkap ke fungsi pengkodean dan
pengindeksan.
1
F. Isi Rekam Medis

Rekam medis harus berisi data yang cukup agar dapat digunakan untuk
mengidentifikasi pasien, menunjang penentuan diagnosis atau menyatakan alasan utama
pasien datang ke tempat pelayanan kesehatan, mengesahkan alasan pemberian tindakan dan
mendokumentasikan semua hasilnya secara akurat. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis dalam bab II menjelaskan tentang isi
rekam medis.
1. Rekam medis rawat inap minimal memuat data tentang:
a. Identifikasi pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan atau tindakan.
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan pulang (discharge summary).
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberi pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
2. Rekam medis rawat darurat minimal memuat data tentang:
a. Identifikasi pasien.
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan.
c. Identifikasi pengantar pasien.
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil anamnesis, mencakup skurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis.
h. Pengobatan atau tindakan.
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
1
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
kesarana pelayanan kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. rekam medis dalam kondisi bencana minimal memuat data seperti rekam medis rawat
darurat ritambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal.
c. Identifikasi yang menemukan pasien.
G. Pengisian Rekam Medis

1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi
tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter yang membingbingnya.
4. Pencatatan yang dibuat oleh rasidens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melalukan pada
saat itu juga sertai paraf.
6. Bila terjadi ketidaklengkapan rekam medis yang telah dikembalikan ke sub bagian
pencatatan medis, maka dokter yang bersangkutan di panggil untuk melengkapinya.
7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
H. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis

Menurut (Rano Indradi, 2012) Analisis kuantitatif dokumen rekam medis
adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud memastikan
kelengkapan formulir rekam medis dan isi rekam medis yang berkaitan dengan pencatatan
rekam medis.
1. Tujuan analisis kuantitatif rekam medis
a. Menemukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada
saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin
1
efektivitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. yang dimaksud dengan
koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.
b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat
dikoreksi sesuai prosedur yang berlaku.
c. Mengetahui hal-hal yang berpotensi ganti rugi.
2. Waktu pelaksanaan analisis kuantitatif rekam medis
a. Retrospective analisis yaitu analisis dilaksanakan sesudah pasien pulang. Hal ini
lazim dilakukan karena rekam medis dapat dianalisis secara keseluruhan
walaupun hal ini bisa memperlambat proses melengkapi bagian-bagian berkas
yang kurang lengkap.
b. Concurrent analisis yaitu analisis dilakukan saat pasien masih dirawat. Dengan
demikian, jika terdapat kekuranglengkapan bisa segera dilengkapi.
3. Pelaksanaan analisis kuantitatif rekam medis
Petugas yang ditunjuk untuk melaksanakan analisis kuantitatif rekam medis
haruslah tenaga rekam medis yang paham tentang:
a. Jenis-jenis formulir rekam medis yang digunakan di rumah sakit tersebut.
b. Jenis-jenis formulir rekam medis yang harus ada dalam setiap berkas pasien
sesuai dengan kasusnya.
c. Pihak yang berhak mengisi lembar-lembar rekam medis sesuai waktu dan
kewenangan masing-masing rumah sakit.
d. Pihak yang harus menandatangani setiap isian dalam dokumen rekam medis
yang bersangkutan.
4. Hasil analisis kuantitatif rekam medis
a. Teridentifikasinya kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi
oleh pemberi layanan kesehatan dengan segera.
b. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka
waktunya, perizinan, akreditasi, dan keperluan sertifikasi lainnya.
c. Mengetahui hal-hal yang berpotensi menimbulkan tuntutan untuk membayar
ganti rugi.
1
I. Komponen analisis kuantitatif

Menurut (Rano Indradi, 2012) Analisis kuantitatif rekam medis meliputi komponen
dasar berikut ini:
1. Review kelengkapan identifikasi pasien pada setiap lembaran rekam medis
Setiap lembar dokumen rekam medis wajib mencantumkan identifikasi pasien,
minimal terdiri dari nama pasien dan nomor rekam medisnya. Bila ada lembaran
yang tanpa identifikasi harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran
tersebut. Dalam hal ini secara concurrent analisis lebih baik karena lebih cepat
mengetahui identifikasinya daripada secara retrospective analisis.
Jika suatu formulir terdiri dari beberapa lembar maka harus dicantumkan
identifikasi pasien pada setiap lembarnya. Jika suatu formulir memiliki format
cetakan bolak-balik, maka harus dicantumkan identifikasi pasien pada masing-
masing muka dari formulir tersebut. Hal ini untuk menghindari “hilang”nya
identifikasi pasien apabila formulir yang aslinya bolak-balik tersebut
digandakan/difotokopi menjadi tidak bolak-balik.
Identifikasi pasien pada lembar rekam medisnya dapat pula dilengkapi dengan;
nama, nomor rekam medis, tanggal lahir atau umur, jenis kelamin, dan alamat
lengkap. Kelengkapan ini disesuaikan dengan kebijakan dan kebutuhan pada
masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Review pelaporan yang dibutuhkan (Necessary Report)
Bertujuan untuk memeriksa kelengkapan semua bentuk laporan sesuai dengan
kebutuhan kasus maisng-masing pasien. Yang dimaksud dengan laporan di sini
bukan hanya lembar formulir yang mencantumkan judul “Laporan” saja (misalnya,
laporan operasi, laporan anestesi, laporan persalinan, laporam kematian) melainkan
semua bentuk laporan.
Setiap hal yang didapatkan dari pasien harus dilaporkan (tercantum) dalam
rekam medis nya. Misalnya, dokter melakukan wawancara (anamnesis) dengan
pasien dan mendapat jawaban (keterangan), maka hasil anamnesis tersebut juga
harus ditulis dalam rekam medis. Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
(laboratorium, radiologi, dan sebagainya) juga harus tercantum dalam rekam medis,
demikian juga hasil konsultasi dan pemantauan harian. Penting untuk diperhatikan
bahwa dalam setiap pencatatan pelaporan ini harus mencantumkan tanggal dan
jamnya. Hal ini terkait erat dengan peraturan pengisian rekam medis dan sangat
penting pada saat diperlukan pelacakan suatu kejadian.
1
3. Review autentikasi
Dalam pengisian rekam medis berlaku prinsip bahwa setiap isian harus jelas
penanggung jawabnya. Kejelasan penanggung jawab ini diwujudkan dengan
pencantuman nama terang (lengkap) dan tanda tangan.Yang dimaksud dengan nama
terang (lengkap) adalah nama lengkap disertai gelar lengkap. Dalam pelaksanaanya
sering dijumpai pencantuman hanya nama singkat atau bahkan inisial (singkatan
nama) saja. Hal ini masih bisa diterima asalkan di fasilitas pelayanan tersebut,
dilakukan pendataan autentukasi semua tenaga kesehatan yang berkerja disitu. Pihak
rumah sakit harus membuat buku induk daftar autentikasi yang memuat nama
lengkap, nama singkat, inisial, contoh tanda tangan, contoh paraf, cap atau stempel
identifikasi (bila ada), dan pembawa atau penanggung jawab stempel tersebut.
Apabila seorang tenaga kesehatan (misalnya dokter) mengubah inisial atau parafnya,
maka melaporkan ke bagian pengelola buku daftar autentikasi untuk mencantumkan
perubahannya. Inisial dan paraf tidak boleh digunakan oleh lebih dari satu orang.
Jadi, inisial dan paraf harus bersifat unik sehingga bisa langsung merujuk kepada
seorang individu tertentu.
Jika menggunakan sistem rekam medis berbasis elektronik, maka bentuk
autentikasi ini bisa diagntikan dengan nomor induk pribadi (personal identity
number/PIN) yang hanya diketahui oleh yang bersangkutan. Sistem PIN, teknologi
saat ini juga sudah memungkinkan untuk menggunakan model biometrik, misalnya
sidik jari atau pindai mata.
Bila isian dalam rekam medis ditulis oleh mahasiswa, perawat atau petugas
pengganti dari dokter penanggung jawab, maka harus mencantumkan nama terang
dan tanda tangan penulis lalu ditambah atau didampingi oleh nama terang dan tanda
tangan dokter penanggung jawab dengan mencantumkan keterangan tambahan,
misalnya “telah diperiksa oleh....”atau”telah di-review dan dilaksanakan atas
instruksi dari....”. Pencantuman autentikasi pendamping ini biasa sebagai
countersign.
Bila menerima perintah verbal (misalnya melalui telepon), maka perintah
tersebut juga harus dituliskan apa adanya oleh penerima perintah dengan diawali
keterangan “advis dari....”dan diakhiri dengan keterangan “telah dibaca ulang dan
dikonfirmasi”. Penerima perintah lalu mencantumkan autentikasinya dan segera
setelah pemberi perintah hadir maka pemberi perintah juga mencantumkan
countersign-nya.
1
4. Review teknik pencatatan

Dalam hal penacatatan atau penulisan dalam rekam medis berlaku prinsip
umum adalah:
a. Rekam medis bersifat pribadi dan rahasia.
b. Rekam medis disimpan dalam jangka panjang (minimal 5 tahun) bahkan bisa
selamanya.
c. Rekam medis memiliki manfaat bagi banyak pihak sehingga harus ditulis
dengan bahasa yang dipahami oleh para calon penggunanya.
d. Apa yang sudah tertulis dalam rekam medis, janganlah hilang begitu saja.
Review teknik pencatatan pada prinsipnya akan menilai apakah rekam
medis telah memenuhi aspek-aspek tersebut. Lingkup dari review teknik pencatatan
meliputi hal-hal berikut ini:
a. Rekam medis harus ditulis dengan menggunakan tinta permanen sehingga tidak
mudah luntur atau hilang. Jadi jelas tidak boleh menggunakan pensil atau tinta
yang mudah luntur.
b. Tinta yang digunakan harus berwarna gelap dan kontras dengan warna kertas
agar jelas dan mudah digandakan bila dibutuhkan.
c. Tulisan harus bisa dibaca kembali dengan selayaknya dan tidak menimbulkan
kesulitan atau bias persepsi.
e. Penulisan harus menggunakan istilah, singkatan, dan simbol yang baku,
terdaftar, dan terstandar sehingga bisa dipahami dengan jelas dan pasti oleh
pembacanya. Untuk menunjang hal ini maka pihak rumah sakit wajib
menerbitkan daftar singkatan yang “jangan digunakan” (do-not-use list) yang
berisi singkatan-singkatan yang sering kali menimbulkan salah baca atau salah
dimengerti dan berpotensi merugikan pihak pasien.
f. Jika terjadi salah tulis maka untuk memperbaikinya tidak boleh menyebabkan
tulisan yang salah tersebut hilang atau tak terbaca lagi. Secara umum dianjurkan
untuk mencoret satu kali pada tulisan yang salah, menuliskan perbaikannya di
atas tulisan yang salah tersebut, dan mencantumkan tanggal serta tanda tangan
yang memperbaiki tulisan tersebut dengan demikian masih bisa dibaca dengan
jelas riwayat isi rekam medis tersebut, dari tulisan apa, menjadi apa, diubah oleh
siapa, dan kapan pengubahannya.
1
g. Sisa area kosong pada baris, kolom, atau halaman rekam medis harus “ditutup”
dengan tanda coretan garis tegak, horizontal, diagonal, atau zigzag. Hal ini
untuk mencegah agar tidak terjadi penambahan isi yang tidak semestinya.
5. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis (KLPCM)
Dari hasil pelaksanaan analisis kuantitatif maka dokumen rekam medis bisa
dikelompokkan menjadi 2, yaitu dokumen rekam medis yang sudah lengkap
(memenuhi semua aspek review tersebut diatas) dan dokumen rekam medis yang
masih belum lengkap. Dokumen rekam medis yang sudah lengkap akan diserahkan
ke bagian koding dan indeksing, selanjutnya akan diteruskan ke bagian analising dan
reporting, dan akhirnya disimpan oleh bagian filling. Dokumen rekam medis yang
belum lengkap akan dicatat kekurangannya pada lembar terpisah rangkap dua.
Berkas tersebut bersama dengan lembar catatan kekurangannya akan diserahkan ke
bagian terkait (misalnya bangsal atau dokternya) untuk melengkapi kekurangan
tersebut dalam jangka waktu tertentu, biasanya 14 hari. Rangkap kedua dari lembar
catatan kekurangan ini disimpan di bagian assembling rekam medis untuk
mencocokan kembali area kekurangan tersebut pada saat rekam medis telah
dilengkapi dan kembali ke bagian assembling rekam medis lagi.
Dengan menghitung dan mencatat jumlah berkas yang sudah lengkap
dan yang belum lengkap, maka dapat dihitung angka ketidaklengkapan pengisian
catatan medis (KLPCM) atau disebut juga Incomplete Medical Record Rate(IMR)
dengan rumus:
��ℎ � �� 𝑔 � � �� 𝑔��𝑝

IMR= ��ℎ �� 𝑔 �𝑖��𝑖�� 𝑋 100%
Contoh: Jumlah berkas yang di review =75

jumlah berkas yang belum lengkap =25
25
Jadi IMR = 75 X 100% =33%
Setelah diberi waktu melengkapi 14 hari, dari 25 berkas yang belum
lengkap tersebut ternyata 20 di antaranya sudah dilengkapi sebelum 14 hari, maka
terdapat 5 berkas yang bandel (delinquent medical record) karena masih tetap belum
lengkap setelah melewati batas waktu pelengkapan. Dari ilustrasi ini maka dapat
dihitung tingkat kebandelan rekam medis atau disebut juga Delinquent Medical
Record (DMR) dengan rumus:
1
��ℎ � � �� 𝑔 � ��

DMR=
��100%
��ℎ �� 𝑔
�𝑖��𝑖��
5
Jadi, menurut ilustrasi diatas DMR= 75 ��100% = 6,67%
Dengan menghitung IMR dan DMR akan didapatkan gambaran tentang
kelengkapan pengisian rekam medis dalam kurun waktu tertentu. Kondisi dimana
banyak rekam medis yang belum lengkap pada saat pasien pulang (IMR tinggi),
namun menjadi lengkap sebelum 14 hari pelengkapan (DMR rendah) masih lebih
baik dari pada IMR rendah dengan DMR tinggi. Kondisi yang paling buruk adalah
kondisi dimana IMR tinggi disertai DMR yang tinggi pula. Perlu ditelaah pula area
yang menjadi kencenderungan penyebab ketidaklengkapan dalam analisis kuantitatif
ini.
J. Kelengkapan Rekam Medis

Menurut Permenkes No 269 tahun 2008 pasal 2, rekam medis harus dibuat
secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Penyelenggaraan rekam medis
dengan menggunakan teknologi informasi diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Sedangkan menurut pasal 3 isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan dalam perawatan
satu hari sekurang - kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup seluruh dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
5. Diagnosa
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila ada
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pasien pulang
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022
pada pasal 26 isi rekam medis sebagaimana pada ayat (2) paling sedikit terdiri atas:
1. Identitas pasien
2
2. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

3. Diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
4. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
J. Dasar-dasar Hukum Pada Analisis Kuantitatif

1. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
Pada bab IX pasal 39 dikatakan bahwa rumah sakit wajib melakukan audit
kinerja dan audit medis. Pelaksanaan audit medis memerlukan rekam medis yang
lengkap, akurat dan konsisten. Hal ini dapat tercapai bila dilakukan review
kelengkapan rekam medis. Pada bab XI pasal 52 menyatakan bahwa “setiap rumah
sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan
penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk sistem informasi manajemen rumah
sakit” artinya pencatatan rekam medis merupakan suatu kewajiban untuk disediakan
dan dilengkapi.
2. Permenkes No.290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Semua tindakan tersebut wajib dijelaskan lebih dahulu dan disetujui sebelum
dilakukan dalam bentuk tertulis dan dicacat dalam rekam medis pasien dengan
mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tanda tangan.
3. Undang-Undang RI Praktik Kedokteran No.29 Tahun 2004
Pada pasal 46 ayat 1 dinyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Pada pasal 46 ayat 2
dinyatakan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Pada pasal 46 ayat 3
dinyatakan setiap cacatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Sanksi yang diberikan
bagi dokter dinyatakan pada pasal 79 ayat 2 dinyatakan bahwa dokter atau dokter
gigi yang dengan segaja tidak membuat rekam medis seperti yang tercantum pada
pasal 46 maka dapat dipidana dengan kurungan paling lama 1(satu) tahun dan denda
paling banyak RP.50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah).
2
4. PerMenKes RI Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis

Pada pasal 16 ayat 1 dinyatakan bahwa pengisian informasi klinis
sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 pada ayat (1) huruf c berupa kegiatan
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan kesehatan lain yang telah dan akan diberikan kepada pasien. Pada pasal
16 ayat 2 dinyatakan bahwa pencatatan dan pendokumentasian sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus lengkap, jelas, dan dilakukan setelah pasien menerima
pelayanan kesehatan dengan mencantumkan nama, waktu, dan tanda tangan tenaga
kesehatan pemberi pelayanan kesehatan. Pada pasal 16 ayat 3 dinyatakan bahwa
pencatatan dan pendokumentasian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dilakukan secara berurutan pada catatan masing-masing tenaga kesehatan pemberi
pelayanan kesehatan sesuai dengan waktu pelayanan kesehatan yang diberikan.
Pada pasal 16 ayat 4 dinyatakan bahwa dalam hal terjadi kesalahan pencatatan atau
pendokumentasian dalam pengisian informasi klinis, tenaga kesehatan pemberi
pelayanan kesehatan dapat melakukan perbaikan. Pada pasal 30 ayat 4 dinyatakan
bahwa penginputan data sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan
kegiatan pengisian data administratif dan data klinis pasien, yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan dan petugas administrasi termasuk
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai dengan kewenangan bidang masing-
masing. Pada pasal 30 ayat 6 dinyatakan bahwa perbaikan data sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan pemberi
pelayanan kesehatan dan petugas administrasi termasuk Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan dengan batas waktu paling lama 2X24 jam sejak data diinput.
Pada pasal 30 ayat 7 dinyatakan bahwa dalam hal kesalahan data administratif
diketahui melebihi tenggat waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (6), perbaikan
data dilakukan setelah mendapatkan persetujuan Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan dan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
2
K. Kerangka Teori
Berdasarkan uraian tinjauan teoritis diatas, maka dapat diperoleh kerangka
teori seperti berikut :
Berkas Rekam Medis
Formulir Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT)
1. Kelengkapan 1. Mempengaruhi
Assembling Rekam Identifikasi kualitas data yang
Medis Pasien dihasilkan tidak
2. Kelengkapan baik dan tidak
Laporan akurat sehingga
Penting dapat merugikan
Analisis Kuantitatif manajemen rumah
3. Kelengkapan
Autentikasi sakit sendiri dalam
4. Kelengkapan pengambilan
Teknik keputusan
Pencatatan 2. Bukti tertulis dalam
5. Angka mendukung aspek
Kelengkapan hukum, aspek
Catatan Medis administrasi, aspek
6. Angka keuangan, aspek
Ketidaklengka medis, edukasi,
pan Catatan dokumentasi
Medis
Gambar 2 1 Kerangka Teori

2
L. Kerangka Konsep
Kerangka konsep merupakan formulasi atau simplikasi dari kerangka teori
atau teori-teori yang mendukung penelitian tersebut (Notoatmodjo, 2010).
Variabel Independent Variabel Dependent
1. Kelengkapan 1. Informasi medis yang

identifikasi pasien lengkap dan akurat
2. Kelengkapan 2. Kegiatan analisis kuantitatif
pelaporan penting dan pengelolaan rekam
3. Kelengkapan medis terlaksana dengan
autentikasi
4. Kesesuaian teknik baik
pencatatan 3. Berkas pengajuan klaim
lengkap
4. Indikator mutu rekam medis
terjaga
Gambar 2 2 Kerangka Konsep

BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kuantitatif.
Menurut Sugiyono (2019) penelitian deskriptif merupakan penelitian yang dilakukan
untuk mengetahui keberadaan nilai variabel mandiri, baik satu variabel atau lebih
(independent) tanpa membuat perbandingan atau menghubungkan dengan variabel lain.
Pendekatan kuantitatif dalam penelitian ini berlandaskan pada filsafat positivisme,
digunakan untuk meneliti populasi atau sampel tertentu, pengumpulan data
menggunakan instrument penelitian, analisis data bersifat kuantitatif atau statistik dengan
tujuan untuk menguji hipotesis yang telah ditetapkan (Sugiyono, 2015).
B. Subjek Penelitian
1. Populasi
Menurut Handayani (2020), Populasi adalah totalitas dari setiap elemen yang
akan diteliti yang memiliki ciri sama, bisa berupa individu dari suatu kelompok,
peristiwa, atau sesuatu yang akan diteliti. Populasi adalah keseluruhan objek
penelitian ( Notoadmojo, 2015). Populai dalam penelitian ini adalah seluruh berkas
rekam medis pada formulir CPPT periode Maret s.d Mei 2023 sebanyak 1.099
berkas.
2. Sampel
Menurut Handayani (2020), Sampel adalah bagian dari populasi yang
mewakili populasi yang kan diambil. Sampling adalah suatu cara yang ditempuh
dengan pengambilan sampel yang benar-benar sesuai dengan keseluruhan objek
penelitian (Sugiyono, 2016). Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini
adalah systematic random sampling. systematic random sampling merupakan teknik
pengambilan sampel berdasarkan urutan dari anggota populasi yang telah di beri
nomor urut (Sugiyono, 2012) yaitu berkas rekam medis pada formulir CPPT
periode Maret s.d Mei 2023 yang didapatkan dengan cara menggunakan rumus besar
sampel menurut slovin:
𝑁
n = 1 + 𝑁 (�)2
Dimana :
N = Jumlah ojek 1.099
24
25
d = Tingkat keakurasian atau kepercayaan 5% (0,05)

n = Jumlah sampel
Jadi
1 . 099
n = (1+(1.099 � 0,052 ))
1. 099
n = (1+(1.099 � 0,0025))
1. 099
n = (1+2,7475)
1. 099
n = 3,7475
n = 293,26
n = 293 berkas
Sehingga sampel yang dibutuhkan dalam penelitian ini adalah berkas rekam
medis rawat inap Periode Maret s.d Mei sebanyak 293 berkas.
3. Teknik Pengambilan Sampel
Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan systematic
random sampling. systematic random sampling merupakan teknik pengambilan
sampel berdasarkan urutan dari anggota populasi yang telah di beri nomor urut
(Sugiyono, 2012).
Rancangan Penelitian
Lengkap
Kelengkapan
Identifikasi
Tidak
Pasien
Lengkap 1.Informasi medis
Lengkap yang lengkap dan
Kelengkapan
Laporan akurat
Penting Tidak
Formulir
Lengkap 2.Kegiatan analisis
Catatan
Berkas Rekam Perkembang kuantitatif dan
Analisis
Medis ban Pasien pengelolaan rekam
Kuantitatif Lengkap
Terintegrasi
Kelengkapan medis terlaksana
(CPPT)
Autentikasi Tidak dengan baik
Lengkap
3.Berkas pengajuan
Sesuai
Kesesuaian klaim lengkap
Teknik
Pencatatan Tidak Sesuai
Gambar 3.1 Rancangan Penelitian
26
C. Definisi Operasional
Definisi operasional variabel penelitian menurut Sugiono (2015)
adalah suatu atribut atau sifat atau nilai obyek atau kegiatan yang memiliki
variasi tertentu yang telah ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan
kemudian ditarik kesimpulannya.
Tabel 3. 1 Definisi Operasional
Variabel Definisi Alat Cara Hasil Ukur Skala
Ukur Ukur Ukur
Kelengkapan Adalah terisinya Lembar Review 1 : lengkap jika Nominal
Identifikasi identitas pasien Checklist Formulir semua item
Pasien pada formulir CPPT terisi
CPPT meliputi : 0 : tidak
nomor rekam lengkap jika
medis, nama, salah satu item
tanggal lahir tidak terisi
atau umur, dan
jenis kelamin
Laporan dokumentasi checklist Formulir terisi setiap
Penting waktu berupa CPPT kegiatan
jam tanggal pemberian
pemberian asuhan
asuhan pada 0 : tidak
formulir CPPT lengkap jika
salah satu tidak
terisi setiap
kegiatan
pemberian
asuhan
autentikasi keabsahan checklist Formulir semua item
formulir CPPT CPPT terisi (nama
meliputi nama dan tanda
dan tanda tangan tangan)
profesional 0 : tidak
pemberi asuhan lengkap jika
diantaranya salah satu item
(dokter, perawat, tidak terisi
bidan,
nutrisionis,
apoteker, dll)
27
2
Kesesuaian Adalah sesuai Lembar Review 1 : sesuai jika Nominal

Teknik atau tidaknya checklist Formulir semua catatan
Pencatatan cairan CPPT memenuhi
penghapus/tipe- persyaratan
ex, adanya diantaranya :
coretan yang  tidak ada
membuat catatan cairan tipe-
tidak terbaca ex
pada formulir  tidak ada
CPPT, coretan
menggunakan  menggunkan
tinta berwarna tinta
gelap, kontras berwana
dan permanen, gelap,
sisa area kosong kontras dan
harus ditutup permanen
dengan tanda  sisa area
coretan garis kosong
horizontal, harus
diagonal atau ditutup
zigzag. dengan
tanda
coretan
garis
horizontal,
diagonal,
atau zigzag.
0 : tidak sesuai
jika salah satu
catatan tidak
memenuhi
persyaratan
diantaranya:
 adanya
cairan tipe-
ex
 adanya
coretan
 tidak
menggunkan
tinta
berwana
gelap,
kontras dan
permanen
 sisa area
kosong
tidak ditutup
2
dengan
tanda
coretan
garis
horizontal,
diagonal,
atau zigzag.
D. Lokasi dan Waktu Penelitian

Waktu penelitian ini telah dilaksanakan Juli tahun 2023 di Rumah
Sakit Rafflesia Kota Bengkulu.
E. Tahapan Penelitian
1. Peneliti menyiapkan instrumen penelitian menggunakan lembar
cheklis, alat hitung, dan panduan wawancara untuk observasi langsung
dalam pengumpulan data yang dibutuhkan. Berkas rekam medis yang
akan menjadi target penelitian sebanyak 293 berkas rekam medis pada
formulir CPPT.
2. Data primer :
Melihat langsung berkas rekam medis.
3. Data sekunder :
SOP dan kebijakan
4. Data pendukung lainnya :
a. Wawancara Ka.Instalasi Rekam Medis.
b. Wawancara Petugas Rekam Medis Dibagian Assembling.
F. Metode Pengumpulan Data

1. Pengumpulan Data
Data adalah bahan mentah yang perlu diolah sehingga
menghasilkan informasi atau keterangan, baik kualitatif maupun
kuantitatif yang menunjukkan fakta (Ridwan, 2010).
Data berdasarkan cara memperolehnya, terbagi atas :
3
a. Data Primer
Data hasil penelitian yang diperoleh dari review formulir CPPT.
b. Data Sekunder
Data yang diperoleh dari hasil wawancara secara langsung dengan
petugas rekam medis untuk mengetahui proses dilakukannya analisis
kuantitatif, sarana penunjang yang digunakan dan method (prosedur)
yang digunakan terkait dengan analisis kuantitatif berkas rekam
medis.
3
2. Instrumen Pengumpulan Data

Instrumen pengumpulan data pada penelitian ini adalah lembar
checklist. Checklist atau daftar cek adalah pedoman di dalam observasi
yang berisi aspek-aspek yang dapat diamati, observasi atau pengamat
memberi tanda centang atau cek untuk menentukan ada atau tidaknya
sesuatu berdasarkan pengamatan (Sanjaya, 2013). Data penelitian
diperoleh dari melihat formulir CPPT terhadap berkas rekam medis
pasien rawat inap tahun 2023 dari bulan Maret s.d Mei. Berkas rekam
medis diperoleh dari ruangan rekam medis di Rumah Sakit Rafflesia
Kota Bengkulu. Data yang diambil adalah data primer dengan melakukan
review menggunakan lembar checklist, seluruh pasien rawat inap dan
semua kasus, alat hitung data yang diperoleh dari hasil review formulir
CPPT berdasarkan item review analisis kuantitatif berkas rekam medis
dan data sekunder melakukan pedoman wawancara terhadap k.a Instalasi
Rekam Medis dan seluruh petugas rekam medis yang melakukan analisis
kuantitatif.
G. Analisis Data
Setelah data terkumpul dilakukan analisis secara univariat yaitu
distribusi frekuensi dan narasi. Analisis univariat bertujuan untuk
menjelaskan/mendeskripsikan karakteristik masing-masing variabel
(Hastono, 2007). Analisis univariat pada penelitian ini digunakan untuk
melihat distribusi dan frekuensi dalam bentuk tabel dan narasi (Dahlan,
2009).
3
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Jalannya Penelitian
Penelitian ini dilakukan beberapa tahap sebagai berikut:
1. Tahap Persiapan
Tahap persiapan dalam penelitian ini dimulai dari peneliti yang
menemukan masalah yang terjadi di lapangan, merumuskan pertanyaan
penelitian, mencari literature yang relevan, dan mengembangkan
instrument penelitian dengan lembar cheklist serta observasi. Selanjutnya
peneliti membuat proposal guna menelaah teori dan hasil-hasil penelitian
yang berkaitan dengan variabel yang diteliti. Dengan tahap melakukan
pengurusan surat izin penelitian pada instalasi pendidikan yaitu Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Sapta Bakti Kota Bengkulu. Setelah mendapatkan
surat izin tersebut kemudian di serahkan ke Kantor Direktorat Jendral
Kesehatan Bangsa dan Politik Kementerian Dalam Negeri, lalu surat izin
penelitian tersebut dilanjutkan kepada Rumah Sakit Rafflesia Kota
Bengkulu.
2. Tahap Pelaksanaan
Tahap pelaksanaan dilakukan Setelah proposal penelitian telah
disetujui oleh penguji, peneliti mengurus surat izin penelitian ke instalasi
terkait. Setelah mendapatkan surat izin penelitian dari instalasi, peneliti
langsung kelokasi penelitian yaitu Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu.
3. Tahap Penyusunan Laporan
Tahap penyusunan laporan penelitian dilakukan dengan tahap
pengelolaan data yang terdiri dari editing yaitu peneliti melihat dari
lembar cheklist mengenai kelengkapan berkas rekam medis, alat itung,
dan panduan wawancara untuk observasi langsung dalam pengumpulan
data yang dibutuhkan. Dalam penelitian ini analisis data penelitian yang
digunakan adalah univariat.
3
B. Hasil Penelitian
Berdasarkan hasil observasi yang telah dilakukan peneliti dengan
judul Analisis Kuantitatif Rekam Medis Pada Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Di Rumah Sakit Rafflesia Kota
Bengkulu, dengan Mengumpulkan data dari 293 berkas rekam medis dengan
formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) didapatkan data
sebagai berikut :
1. Diketahui Kelengkapan Identifikasi Pasien Pada Formulir CPPT
Hasil penelitian kelengkapan identifikasi pasien pada formulir
CPPT di Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu dengan cara review
formulir CPPT menggunakan lembar cheklist pada ruang assembling
sehingga didapatkan pada tabel berikut.
Tabel 4. 1 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Identifikasi
Pasien Pada Formulir CPPT di Rumah Sakit Rafflesia Kota
Bengkulu.
No. Kelengkapan Identifikasi Pasien Jumlah (n) Persentase (%)
1. Lengkap 277 95
2. Tidak Lengkap 16 5
Jumlah 293 100
Sumber : data primer terolah, 2023.
Berdasarkan tabel 4.1 diatas dari 293 berkas rekam medis pada
formulir CPPT ditemukan kelengkapan identifikasi pasien sebanyak 277
(95%) di isi dengan lengkap item identitas berupa nama pasien, nomor
rekam medis, tanggal lahir atau umur, dan jenis kelamin atau sudah
ditempelkan stiker nama dan 16 (5%) yang tidak lengkap karena tidak diisi
item identitas dan tidak ditempelkan stiker nama.
3
2. Diketahui Kelengkapan Pelaporan Penting Pada Formulir CPPT

Hasil penelitian kelengkapan pelaporan penting pada formulir
Tabel 4. 2 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Pelaporan
Penting Pada Formulir CPPT di Rumah Sakit Rafflesia Kota
Bengkulu.
No. Kelengkapan Pelaporan Penting Jumlah (n) Persentase (%)
1. Lengkap 168 57
Jumlah 293 100
Sumber : data primer diolah, 2023.
formulir CPPT terdapat sebanyak 168 (57%) terisi lengkap meliputi jam
dan tanggal pemeriksaan sedangkan 125 (43%) tidak lengkap karena
hanya terisi jam pemeriksaan saja atau tanggal pemeriksaan saja.
3
3. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Autentikasi Pada Formulir CPPT

di Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu.
Tabel 4. 3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Autentikasi Pada
Formulir CPPT di Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu.
No. Kelengkapan Autentikasi Jumlah (n) Persentase (%)
1. Lengkap 129 44
3. Tanda Tangan Saja 87 30
Jumlah 293 100
formulir CPPT terdapat sebanyak 129 (44%) lengkap yang meliputi nama
lengkap disertai gelar lengkap dan tanda tangan, 77 (26%) tidak lengkap
karena tidak mencantumkan nama lengkap disertai gelar lengkap dan tanda
tangan dan 87 (30%) yang hanya mencantumkan tanda tangan tanpa
membubuhi nama terang.
3
4. Diketahui Kesesuaian Teknik Pencatatan Pada Formulir CPPT di

Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu.
Tabel 4. 4 Distribusi Frekuensi Kesesuaian Teknik Pencatatan
Pada Formulir CPPT di Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu.
No. Kesesuaian Teknik Pencatatan Jumlah (n) Persentase (%)
1. Sesuai 137 47
2. Tidak Sesuai 156 53
Jumlah 293 100
formulir CPPT terdapat sebanyak 137 (47%) sesuai yang meliputi tinta
berwarna kontras, gelap, dan permanen, tidak ada coretan, tidak ada cairan
tipe-ex dan 156 (53%) tidak sesuai karena terdapat cairan tipe-ex, coretan
tanpa dibubuhi tanda tangan dan tanggal, dan masih banyak terdapat area
kosong tidak ditutup dengan tanda coretan garis horizontal, diagonal, atau
zigzag.
3
C. Pembahasan
1. Diketahui Kelengkapan Identifikasi Pasien Pada Formulir CPPT
Identifikasi pasien adalah suatu proses pengumpulan data atau
pembeda pasien yang mencakup nama, nomor rekam medis, jenis kelamin,
tanggal lahir atau umur. Kelengkapan identifikasi rekam medis merupakan
salah satu hal yang sangat penting yang bertujuan untuk memastikan pemilik
dari formulir rekam medis tersebut. Setiap formulir rekam medis minimal
harus memiliki identifikasi pasien seperti nama pasien, nomor rekam medis,
tanggal lahir atau umur dan jenis kelamin. Bila ada lembaran yang tanpa
identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut
(Widjaya, 2018). Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila semua
data yang ada di dalamnya terisi lengkap dan benar sesuai ketentuan yang
telah ditetapkan di rumah sakit (Hatta, 2013).
Sesuai dengan hasil observasi bahwasannya di Rumah Sakit
Rafflesia untuk identifikasi pasien dilakukan dengan 2 cara yaitu manual
sesuai dengan format identitas yang ada di formulir dan menggunakan kertas
stiker yang dicetak dan ditempel yang berisikan nomor rekam medis, nama
pasien, tanggal lahir/umur dan jenis kelamin yang telah disiapkan saat pasien
mendaftar untuk dirawat inap. Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa
persentase dari 293 berkas rekam medis pada formulir CPPT kelengkapan
identifikasi terdapat 277 (95%) lengkap yang telah diisi atau sudah
ditempelkan stiker nama dan 16 (5%) yang tidak lengkap karena tidak diisi
item identifikasi dan tidak ditempelkan stiker nama karena kelalaian petugas
sehingga terlewatkan.
Kelengkapan identifikasi pasien pada berkas rekam medis
merupakan data administrasi sebagai informasi demografi harus terisi lengkap
karena jika tidak terisi lengkap berakibat tidak dapat menginformasikan
identitas pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan
rumah sakit atau pelayanan kesehatan. Kelengkapan identifikasi pasien juga
bukan semata mata hanya untuk kelengkapan secara administrasi tetapi juga
bertujuan untuk menjaga keselamatan pasien, dan akurat dalam memberikan
informasi. Hal ini yang dapat terjadi yaitu rekam medis tidak mampu
3
memberikan informasi penting pada aspek hukum sebagai jaminan kepastian

hukum atas dasar keadilan pada kegunaan rekam medis (Depkes, 2006).
Sejalan dengan penelitian Ajeng, 2015 mendapatkan bahwa
penyebab ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan dilihat
dari jumlah tenaga medis yang dapat mengisi berkas rekam medis ternyata
petugas medis yang masih ada melewatkan isian review identifikasi yang
isinya nomor rekam medis, nama pasien, jenis kelamin, tanggal lahir atau
umur. Petugas tidak mengecek kembali setiap item pada berkas rekam medis
dalam mengisi item review identifikasi pada berkas rekam medis.
Identifikasi yang jelas dan lengkap merupakan salah satu alat bukti
utama yang mampu membenarkan adanya pasien yang telah mendapatkan
berbagai hasil pemeriksaan dan pengobatan disarana pelayanan kesehatan.
Hal ini karena identifikasi pasien tidak diketahui sehingga akan
meningkatkan risiko kesalahan dalam pemberian pelayanan. Selain itu, akan
dapat menyebabkan pemberi pelayanan sulit membedakan antara pasien yang
satu dengan yang lainnya dan hal ini akan mengancam keselamatan pasien
dalam menerima pelayanan.
Dampak yang akan timbul apabila petugas tidak mengisi
identifikasi pasien yaitu sangat berpengaruh pada saat terjadinya misfile
apabila lembaran formulir rekam medis tercecer yang menimbulkan
permasalahan berupa kehilangan riwayat penyakit pasien,
ketidaksinambungan dalam memberikan informasi kesehatan, tidak dapat
menginformasikan identifikasi pasien sebagai basis data statistik, riset dan
sumber perencanaan rumah sakit atau organisasi pelayanan kesehatan.
Upaya yang dapat dilakukan dalam mengoptimalkan pengisian
identifikasi pasien perlu adanya kebijakan/SOP dalam pengisian identifikasi
pasien, perlu adanya peningkatan dan penambahan pemahaman yang lebih
dalam pentingnya kelengkapan identifikasi pasien pada dokumen rekam
medis.
3
2. Diketahui Kelengkapan Pelaporan Penting Pada Formulir CPPT

Setiap melakukan pelayanan pasien harus menyertakan bukti
rekaman adanya jam, tanggal yang seharusnya ada dengan kelengkapan
adanya hasil pencatatan yang lengkap dan akurat. Hal tersebut sangat penting
karena untuk mengetahui kapan dan jam berapa pasien tersebut dilakukan
pemeriksaan serta laporan apa saja yang harus ada sesuai perjalanan penyakit
pasien. Apabila hal tersebut tidak dilaksanakan maka dapat berakibat
informasi yang terkandung dalam dokumen rekam medis pasien tidak akurat
karena laporan tersebut tidak jelas kapan dan jam berapa pasien diberikan
pemeriksaan.
Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa persentase dari 293
berkas rekam medis pada formulir CPPT terdapat sebanyak 168 (57%) terisi
lengkap meliputi jam dan tanggal pemeriksaan sedangkan 125 (43%) tidak
lengkap karena hanya terisi jam pemeriksaan saja atau tanggal pemeriksaan
saja. Hal ini terjadi karena kelalaian perawat dalam melengkapi jam dan
tanggal pemeriksaan, berdasarkan wawancara dengan perawat kelalaian
tersebut karena kesibukan perawat. Penting untuk diperhatikan bahwa setiap
pencatatan pelaporan ini harus mencantumkan tanggal dan jamnya. Hal ini
terkait erat dengan peraturan pengisian rekam medis dan sangat penting pada
saat diperlukan pelacakan suatu kejadian (Rano Indradi 2012).
Menurut Devi (2015) terdapat berkas rekam medis yang lengkap
30% dan tidak lengkap 70% ketidaklengkapan berkas rekam medis
disebabkan tidak ada tercantum diagnosa penyakit, tanggal, jam tidak diisi,
pemeriksaan fisik. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh
dokumen Frenti (2012), mengatakan bahwa dalam proses pengelolaanya di
bagian assembling masih banyak yang tidak lengkap, ketidaklengkapan
disebabkan kurang telitinya petugas perawat jaga, dokter yang bertugas
diruang rawat inap maupun petugas rekam medis bagian assembling yang
mengecek kelengkapan berkas.
Dampak yang akan timbul apabila petugas dalam pengisian
komponen pelaporan penting tidak memperhatikan kelengkapannya, maka
4
berkas rekam medis tersebut tidak bisa menjadi salah satu bukti tertulis dalam
mendukung aspek hukum rekam medis, hal ini untuk melindungi pasien atas
setiap tindakan yang dilakukan tidak dikategorikan sebagai malpraktek.
Apabila tidak terisi lengkap dapat mengakibatkan kerugian bagi pasien, baik
itu material maupun nonmaterial maka akan dikenai sanksi administrasi.
Upaya yang dapat dilakukan yaitu perlu membuat kebijakan/SOP
dalam pengisian pelaporan penting untuk mencegah terjadinya
ketidaklengkapan pengisian rekam medis, pimpinan rumah sakit agar
memotivasi petugas agar melaksanakan pekerjaanya menjadi lebih baik,
perlunya sosialisasi untuk meningkatkan kerja sama antar tenaga medis dan
memberi sanksi bagi yang tidak mengisi dokumen rekam medis secara
lengkap.
3. Diketahui Kelengkapan Autentikasi Pada Formulir CPPT di Rumah

Sakit Rafflesia Kota Bengkulu.
Mengacu pada PerMenKes RI Nomor 24 Tahun 2022, setiap
pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung. Dalam pengisian rekam medis setiap
isian harus jelas penanggung jawabnya dapat berupa nama atau cap (stempel),
tanda tangan, gelar profesional (Widjaya, 2018).
berkas rekam medis pada formulir CPPT terdapat sebanyak 129 (44%)
lengkap yang meliputi nama lengkap disertai gelar lengkap dan tanda tangan
164 (56%) tidak lengkap karena tidak mencantumkan nama lengkap disertai
gelar lengkap dan tanda tangan dan ada juga yang hanya mencantumkan
tanda tangan tanpa membubuhi nama terang. Hasil tersebut menunjukan
bahwa masih banyak nama pemberi asuhan dan gelar profesional yang belum
terisi lengkap pada dokumen rekam medis. Hal tersebut dikarenakan
kesibukan profesional pemberi asuhan untuk menulis autentikasi, sehingga
lebih sering untuk tanda tangan saja. Hal ini dapat mengakibatkan
pemeriksaan, perawatan maupun pengobatan yang telah dilakukan tidak bisa
4
dipertanggung jawabkan oleh dokter, perawat atau tenaga medis lainnya

tersebut dan dapat mempersulit petugas dalam menentukan dokter, perawat
atau petugas medis lainnya yang bertanggung jawab terhadap pasien.
Sejalan dengan hasil penelitian Nurliani (2015), menunjukkan
bahwa persentase terendah kelengkapan pengisian komponen autentikasi
terdapat pada item nama dokter sebesar 18 dokumen rekam medis (47,4%)
yang terisi lengkap. Hal ini terjadi karena kesibukan dokter, sehingga dokter
sering untuk tanda tangan saja dan bagian identitas berupa nama bisa
dilengkapi oleh petugas kesehatan lain.
Hal ini dijelaskan dalam Undang-Undang Republik Indonesia
nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 46 ayat (3)
menyebutkan bahwa setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama waktu
dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Tidak
boleh ditandatangani oleh orang lain selain penulisnya, kecuali bila ditulis
oleh dokter jaga. Maka dari itu, apabila dokumen rekam medis belum ditanda
tangani petugas rekam medis sebaiknya segera menemui dokter atau perawat
untuk melengkapi formulir tersebut. Para dokter, perawat atau tenaga medis
harus membubuhkan tanda tangan dan nama terang setiap melakukan
pencatatan hasil pemeriksaan terhadap pasien setelah menerima pelayanan di
rumah sakit sesuai dengan kewenangan yang telah ada serta berfungsi sebagai
tanda bukti otentik yang dapat dipertanggung jawabkan secara hukum
(Gemala R, 2008).
Dampak adanya ketidaklengkapan pengisian autentikasi
dokumentasi rekam medis pada formulir CPPT akan mengakibatkan petugas
rekam medis sulit menentukan dokter yang bertanggung jawab terhadap
perawatan yang diberikan kepada pasien. Sehingga pasien tersebut bisa
menggugat tanggung jawab dokter yang membuat kesalahan sesuai hukum
kedokteran.
Upaya yang dapat dilakukan yaitu perlu membuat kebijakan/SOP
dalam pengisian autentikasi untuk mencegah terjadinya ketidaklengkapan
pengisian rekam medis, adanya ketegasan dengan memberikan sanksi kepada
dokter, perawat, petugas medis yang bertanggung jawab apabila tidak
4
membuat atau mengisi formulir CPPT secara lengkap dari pihak rumah sakit,
dan memberikan reward kepada dokter, perawat atau petugas medis terkait
dalam mengisi dokumen rekam medis melalui promosi dan pengembangan
karir.
4. Diketahui Kesesuaian Teknik Pencatatan Pada Formulir CPPT di

Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu.
Kesesuaian teknik pencatatan merupakan salah satu indikator
penting yang perlu diperhatikan juga pada kelengkapan rekam medis. Teknik
pencatatan yang baik akan mempermudah penanganan pasien seacara
berkesinambungan, teknik pencatatan yang baik haruslah mudah dibaca dan
mengerti oleh tenaga kesehatan sehingga tidak menimbulkan kesalahan
persepsi dalam membaca rekam medis pasien.
berkas rekam medis pada formulir CPPT terdapat sebanyak 137 (47%) sesuai
yang meliputi tinta berwarna kontras, gelap, dan permanen, tidak ada coretan,
tidak ada cairan tipe-ex dan 156 (53%) tidak sesuai karena terdapat cairan
tipe-ex, coretan tanpa dibubuhi tanda tangan dan tanggal, dan masih banyak
terdapat area kosong tidak ditutup dengan tanda coretan garis horizontal,
diagonal, atau zigzag. Hal ini terjadi karena petugas medis tidak memilki
kebijakan/SOP teknik pencatatan dalam mengisi dokumen rekam medis.
Kesalahan dalam pembetulan kesalahan disebabkan karena petugas
yang kurang paham dan tidak memiliki kebijakan/SOP sehingga
menyebabkan kesalahan dalam pembetulan kesalahan. Kesalahan dalam
pembetulan penulisan dapat membuat data yang ditulis menjadi tidak sah atau
tidak benar untuk dijadikan bukti tindakan yang telah dokter lakukan kepada
pasien. Sejalan dengan hasil penelitian Sandika dan Anggraini (2019),
menjelaskan bahwa penyebab ketidaklengkapan disebabkan kebijkan tentang
pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap yang mengakibatkan belum
adanya standar tetap dalam pengisian dokumen rekam medis. Menurut hasil
penelitian Elvisa (2017), menunjukan bahwa pada item pembetulan
kesalahan belum dicoret dan dibubuhi tanda tangan. Apabila ada kesalahan
4
tulisan ditumpuk tanpa coretan selain itu tulisan dokter yang sering menulis
pada baris yang tidak sesuai, dan susah terbaca.
Menurut PerMenKes RI Nomor 24 Tahun 2022, dalam hal terjadi
kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
Dampak adanya ketidaksesuaian teknik pencatatan akan
mengakibatkan tulisan tidak terbaca maka pencatatan tersebut dikatakan tidak
baik, hal tersebut akan mempengaruhi keakuratan isi formulir CPPT
mempengaruhi pada yang lain terutama salah membaca dalam memberikan
informasi kesehatan, kesulitan dalam memberikan pelayanan kepada pasien,
mencegah agar tidak terjadi penambahan isi yang tidak semestinya.
Upaya yang dapat dilakukan yaitu rumah sakit perlu membuat
standar operasional prosedur mengenai kesesuaian teknik pencatatan rekam
medis dengan tujuan untuk memudahkan petugas dalam mengisi dokumen
rekam medis dan dapat meminimalkan ketidaksesuaian teknik pencatatan
dokumen rekam medis, perlu memberikan sosialisasi terkait kesesuaian
pencatatan rekam medis, memberikan pelatihan kepada petugas medis terkait
pentingnya kesesuaian pencatatan pada rekam medis.
4
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan penelitian yang berjudul Analisis
Kuantitatif Rekam Medis Pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) Di Rumah Sakit Rafflesia Kota Bengkulu dapat
disimpulkan sebagai berikut:
1. Dari 293 berkas rekam medis pada formulir CPPT ditemukan kelengkapan
identifikasi pasien sebanyak 277 (95%) di isi dengan lengkap item
identitas berupa nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir atau
umur, dan jenis kelamin atau sudah ditempelkan stiker nama dan 16 (5%)
yang tidak lengkap karena tidak diisi item identitas dan tidak ditempelkan
stiker nama.
2. Dari 293 berkas rekam medis pada formulir CPPT terdapat sebanyak 168
(57%) terisi lengkap meliputi jam dan tanggal pemeriksaan sedangkan 125
(43%) tidak lengkap karena hanya terisi jam pemeriksaan saja atau tanggal
pemeriksaan saja.
(44%) lengkap yang meliputi nama lengkap disertai gelar lengkap dan
tanda tangan, 77 (26%) tidak lengkap karena tidak mencantumkan nama
lengkap disertai gelar lengkap dan tanda tangan dan 87 (30%) yang hanya
mencantumkan tanda tangan tanpa membubuhi nama terang.
(47%) sesuai yang meliputi tinta berwarna kontras, gelap, dan permanen,
tidak ada coretan, tidak ada cairan tipe-ex dan 156 (53%) tidak sesuai
karena terdapat cairan tipe-ex, coretan tanpa dibubuhi tanda tangan dan
tanggal, dan masih banyak terdapat area kosong tidak ditutup dengan tanda
coretan garis horizontal, diagonal, atau zigzag.
B. Saran
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, maka peneliti
memberikan saran kepada:
4
1. Bagi Rumah Sakit

a. Diharapkan adanya kebijakan/SOP tentang pelaksanaan analisis
kuantitatif dalam pengisian rekam medis bagi profesional pemberian
asuhan dan petugas rekam medis yang terstandar.
b. Diharapkan dengan adanya kebijakan/SOP tentang ini bagi yang tidak
melakukan apa yang sudah terstandar sesuai kebijakan mendapatkan
punishmen dan bagi yang telah melaksanakan sesuai standar
mendapatkan pemberian reward.
c. Diharapkan petugas rekam medis pembaruan atau upgrade ilmu
dengan mengikuti workshop/pelatihan serta mengupgrade kebijakan-
kebijkan kementerian kesehatan yang terbaru.
d. Diharapkan kepala Instalasi Rekam Medis rutin mengecek/monitoring
apabila ada kekurangan pada sarana penunjang guna memperlancar
kinerja petugas analisis kuantitatif.
e. Diharapkan kepada Instalasi Rekam Medis lebih berani dalam
mengungkapkan hasil review ke rapat manajemen.
2. Bagi Institusi
a. Diharapkan untuk memperbanyak pustaka tentang analisis kuantitatif
rekam medis pada sarana perpustakaan dan jurnal online milik STIKes
Sapta Bakti agar mahasiswa dan calon peneliti selanjutnya memiliki
banyak referensi terkait pelaksanaan rekam medis.
b. Diharapkan Institusi pendidikan melakukan pengabdian lebih
mendalam di Rumah Sakit Rumah Sakit yang ada di Bengkulu dalam
bidang analisis kuantitatif sebagai upaya pencegahan agar tidak
terjadinya ketidaklegkapan pengisian berkas rekam medis dengan
melakukan workshop/pelatihan tentang pelaksanaan analisis
kuantitatif.
3. Bagi Peneliti Lainnya
Diharapkan peneliti selanjutnya dapat meneruskan penelitian ini
dengan menghitung Incomplate Medical Record (IMR) dan Deliquent
Medical Record (DMR), atau dapat melakukan penelitian serupa pada
4
waktu concurrent analisis atau retrospective analisis yang lebih mendalam

dengan tema sejenis.
DAFTAR PUSAKA
Arikunto, Suharsimi. 2007. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta : Rineka Cipta.
Departemen Kesehatan Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Republik Indonesia 2006. Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit, Depkes Jakarta.
Devi, K. A., & Kriswiharsi, S. kun. (2020). View metadata, citation and similar.
Elvisa, Nugraheni. 2017. Studi Analisis Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Medis Pada Rekam
Medis Rawat Inap Pasien JKN Di Rumah Sakit Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso Surakarta.
Surakarta: Fakultas Ilmu Kesehatan UMS.
Frenti Giyana. 2012. Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat.
Gemala R., H. (2008) Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta: Universitas IndonesiaHandayani, Ririn. 2020 Metodologi Penelitian Sosial.
Yogyakarta Trussmedia Grafika.
Hastono, Sutanto Priyo. 2007 Modul Analisis Data Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Indonesia.
Hatta, Gemala.R. 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta UI-Press.
Herisa, D, S. 2017. Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Rizi
Amalia Kulon Progo Yogyakarta Tahun 2017. Karya Tulis Ilmiah. STIKES Jenderal
Achmad Yani Yogyakarta.
Hutauruk dkk, Analisa Ketidaklengkapan Catatan Medis (KLPCM) Rawat Inap Pasien Bedah
Orthopedi di RSUD Sultan Sulaiman Serdang Bedagai Tahun 2018 Analisa
Ketidaklengkapan Catatan Medis (KLPCM) Rawat Inap Pasien Bedah Orthopedi di
RSUD Sultan Sulaiman Serdang Bedagai. SINTAKS (Seminar Nasional Teknologi
Informasi Komputer dan Sains 2019). Vol. 1. No.1.
Johariyah dkk, 2018 Efektivitas penyuluhan kesehatan reproduksi remaja dengan pemberian modul
terhadap perubahan pengetahuan remaja. Jurnal Manajemen Kesehatan Yayasan RS. Dr.
Soetomo Vol.1
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2004. Undang - Undang No. 29 Tahun 2004. Tentang
Praktik Kedokteran. Jakarta: Kemenkes RI.
Maliki dkk, 2018 Analisis Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pada Kasus Rawat Inap di
RSUD Patut Patuh Patju Gerung. Jurnal Kesehatan Qamarul Huda Vol.1.
Meianti dkk, 2018 Perencanaan Implementasi Unit Kerja Rekam Medis Untuk Klinik Pratama
Pancasila Baturetno Wonogiri. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia
(JMIKI) Vol.2.
Menkes, RI 2008 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MenKes/Per/III/2008

tentang Rekam Medis. Jakarta Kementerian Kesehatan RI.
Mukharomah dkk, 2022 Analisa Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Typoid Fever Pada
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit X Tahun 2022 Prosiding Seminar
Informasi Kesehatan Nasional.
47
4
Nurhadiah, 2016. Analisis Dan Perancangan Sistem Informasi Rekam Medis Pada Klinik Akper
Kesdam Ii/Sriwijaya Garuda Putih. Jurnal Manajemen Sistem Informasi Vol 1 No. 1,
September 2016, 67-79
Nurlaini, Ajeng. 2015. Analisis Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Periode Triwulan IV Tahun 2015. Bandung:
APIKES Bandung.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan PEREKAM MEDIS.
Permenkes RI. No. 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis.
Pertiwi dkk, 2014 Analisa Kuantitatif Dan Kualitatif Ketidaklengkapan Pengisian Dokumen Rekam
Medis Pasien Rawat Inap Pada Penyakit Diare Di RS. Permata Medika Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014.
Pujilestari dkk, 2016 Pelaksanaan Penyimpanan Berkas Rekam Medis Berdasarkan Unsur
Manajemen 5m Di RskiaPermata Bunda Yogyakarta. Diss. Universitas Muhammadiyah
Surakarta.
Rano Indradi. 2012. Statistik Rumah Sakit – Dari Sensus Pasien & Grafik Barber Jhonson Hingga
Statistik Kematian & Otopsi. Graha Ilmu: Yogyakarta
Rustiyanto, Ery. 2009. Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan. Yogyakarta: Graha Ilmu
Sandika dkk, 2019 Pengaruh Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis Terhadap Pelaporan Data
Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL4A) Di RSU Mitra Medika Medan. Jurnal Ilmiah
Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda Vol.2
Saputra dkk, 2022 Gambaran Pelaksanaan Analisis Kuantitatif Dan Kualitatif Berkas Rekam Medis
Rawat Inap di Rumah Sakit Harapan dan Doa Kota Bengkulu.
Sulaiman dkk 2016 Implementasi sistem penjaminan mutu internal Sebagai upaya meningkatkan
mutu pendidikan di Universitas Gadjah Mada. Jurnal Akuntabilitas Manajemen
Pendidikan Vol.1
Sugiyono 2016 Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Bandung PT Alfabet.
Tarwaka, PGDip.Sc.,M.Erg. 2017 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Manajemen dan Implementasi
K3 di Tempat Kerja, Harapan Press, Surakarta.
Wirajaya dkk, 2020 Analisis Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit
Dharma Kerti Tabanan. Jurnal Administrasi Rumah Sakit Indonesia Vol.1.
4
LAMPIRAN
5

Kti Bismillah Lulus Yuhuu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kti Bismillah Lulus Yuhuu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARYA TULIS ILMIAH

ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS PADA FORMULIR

Fadillah Aisyiyah Putri

STIKES SAPTA BAKTI BENGKULU

ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS PADA FORMULIR

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan

Fadillah Aisyiyah Putri

STIKES SAPTA BAKTI BENGKULU

Bengkulu, 15 Agustus 2023

Frisya Anggita, A.Md RMIK

Deno Harmanto, S.Kep, M.Kes

ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS PADA FORMULIR

FADILLAH AISYIYAH PUTRI

Hj. Djusmalinar, SKM,M.Kes

1. H. Yansyah Nawawi, SKM,M.Kes

2. Frisya Anggita, A.Md RMIK

Hj. Djusmalinar, SKM.M.Kes

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fadillah Aisyiyah Putri

Program Studi : D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu

Bengkulu, 15 Agustus 2023

Frisya Anggita, A.Md RMIK Fadillah Aisyiyah Putri

Xii halaman awal + 47 + 8 lampiran

Kata Kunci : Analisis Kuantitatif, Rekam Medis, Formulir CPPT.

Xii start page + 47 + 8 attachments

Keywords : Quantitative Analysis, Medical Records, CPPT Form.

Bengkulu, 15 Agustus 2023

HALAMAN PERSETUJUAN .................................................................................................i

PERMENKES : Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor Judul Lampiran

d. Diketahui kesesuaian teknik pencatatan pada formulir CPPT di Rumah Sakit

B. Kegunaan Rekam Medis

C. Mutu Rekam Medis

menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan

D. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

F. Isi Rekam Medis

G. Pengisian Rekam Medis

H. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis

I. Komponen analisis kuantitatif

4. Review teknik pencatatan

������ℎ � �� ��� ���𝑔 � � ��� �� �𝑔��𝑝

Contoh: Jumlah berkas yang di review =75

������ℎ � � ���� � ��𝑔 � ���� �

J. Kelengkapan Rekam Medis

2. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

J. Dasar-dasar Hukum Pada Analisis Kuantitatif

4. PerMenKes RI Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis

Berkas Rekam Medis

Gambar 2 1 Kerangka Teori

Variabel Independent Variabel Dependent

1. Kelengkapan 1. Informasi medis yang

Gambar 2 2 Kerangka Konsep

d = Tingkat keakurasian atau kepercayaan 5% (0,05)

Gambar 3.1 Rancangan Penelitian

Kesesuaian Adalah sesuai Lembar Review 1 : sesuai jika Nominal

D. Lokasi dan Waktu Penelitian

F. Metode Pengumpulan Data

2. Instrumen Pengumpulan Data

2. Diketahui Kelengkapan Pelaporan Penting Pada Formulir CPPT

3. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Autentikasi Pada Formulir CPPT

4. Diketahui Kesesuaian Teknik Pencatatan Pada Formulir CPPT di

memberikan informasi penting pada aspek hukum sebagai jaminan kepastian

��ℎ � �� 𝑔 � � �� 𝑔��𝑝

��ℎ � � �� 𝑔 � ��