TINJAUAN KETEPATAN PENGKODEAN

KASUS PERSALINAN DI RS PERMATA PAMULANG

TAHUN 2023

Proposal

OLEH :
AHMAT AHYAT
NIM : 201040600038

PROGRAM STUDI D III REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN
STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
2023
 i

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas

limpahan berkat, rahmat dan hidayahnya, maka penulis dapat menyelesaikan

Proposal ini dengan baik tepat pada waktunya. Karya ini disusun untuk memenuhi

syarat kelulusan tugas akhir program studi DIII Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan.

Proposal ini disusun sebagai bukti tertulis atas hasil pelaksanaan tugas akhir

yang telah dilaksanakan oleh penulis. Karya ini dapat terselesaikan atas bimbingan,

arahan serta bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini, penulis

mengucapkan terima kasih kepada :

1. Dr. Safitri Rahayu, MARS, selaku Ketua Yayasan Widya Dharma Husada.

2. Alm. DR. (HC). Drs. H. Darsono, selaku mantan Ketua Yayasan Widya Dharma

Husada.

3. Ns. Riris Andrianti, S.Kep., M.Kep., Ph,D, selaku ketua STIKes Widya Dharma

Husada.

4. Muhammad Zulfikar Adha, SKM., MKL, selaku Wakil Ketua I Bidang

Akademik STIKes Widya Dharma Husada.

5. Siti Novy Romlah SST., M.Epid.PhD, selaku Wakil Ketua II Bidang Keuangan

dan Sumber Daya Manusia Sekaligus Pembing II Dalam Membuat Karya Tulis

Ilmiah STIKes Widya Dharma Husada.

i
 ii

6. Ida Listina, SST., M.kes, selaku Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan STIKes

Widya Dharma Husada.

7. Sucipto, SKM., M.Kes, selaku Ketua Program Studi D-III Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan.

8. Apt. Neneng Sri Purwaningsih, S.Farm., M.M., selaku Sekertaris Program Studi

D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

9. Indah Kristina, A.Md.PK.,SKM.,MMkes, selaku Pembimbing I STIKes Widya

Dharma Husada.

Seluruh dosen dan staff di STIKes Widya Dharma Husada Tangerang Program Studi

D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang tidak dapat disebutkan satu

persatu dimana telah membantu dalam memberikan bimbingan dan ilmu

pengetahuan

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................i
DAFTAR ISI................................................................................................................1
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................2
A. Latar Belakang....................................................................................................2
B. Perumusan Masalah............................................................................................6
C. Tujuan Penelitian................................................................................................6
1. Tujuan Umum.................................................................................................6
2. Tujuan Khusus................................................................................................7
D. Manfaat Penelitian..............................................................................................8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................8
A. Rumah Sakit.......................................................................................................8
B. Rekam Medis......................................................................................................9
C. Diagnosis..........................................................................................................10
D. Persalinan..........................................................................................................12
1. Pengertian.....................................................................................................12
2. Macam-macam Persalinan............................................................................12
3. Persalinan Berdasarkan Umur Kehamilan....................................................13
4. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pengambilan Keputusan.....................14
E. Kodefikasi menurut ICD-10.............................................................................15
F. Gambaran Umum Ketidakakuratan Kode Diagnostik Penyakit.......................21
G. Penelitian Terkait..............................................................................................23
H. Kerangka Teori.................................................................................................24
BAB III METODE PENELITIAN...........................................................................27
A. Rancangan Penelitian.......................................................................................27
B. Kerangka Konsep.............................................................................................28
C. Definisi Operasional.........................................................................................29
D. Lokasi dan Waktu Penelitian............................................................................29
 2

E. Populasi, Sampel, dan Teknik Pengambilan Sampel.......................................30

F. Instrumen Penelitian dan Teknik Pengumpulan Data......................................30
G. Pengolahan dan Analisis Data..........................................................................31
DAFTAR PUSTAKA
 3

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Untuk mendukung terselenggaranya upaya kesehatan perorangan yang

menyeluruh yang meliputi rawat inap, rawat jalan, gawat darurat, dan bantuan

medis lainnya, rumah sakit merupakan salah satu fasilitas pelayanan kesehatan

dan merupakan komponen vital dari sumber daya kesehatan. Rumah sakit harus

mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan yang diarahkan pada mutu

kesehatan masyarakat dan mutu penyelenggara pelayanan kesehatan agar

terselenggara pelayanan medis yang baik dan bermutu. Dalam rangka

mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan, rumah sakit harus

memberikan pelayanan yang bermutu, salah satunya pengisian rekam medis yang

akurat (Kementrian Kesehatan RI, 2009).

Rekam medis merupakan salah satu aspek pendukung yang sangat penting

dalam pertumbuhan pelayanan kesehatan. Dalam rangka menunjang pelayanan

pasien di rumah sakit, pengelolaan rekam medis merupakan hal yang sangat

penting. Untuk meningkatkan kualitas data, coding merupakan salah satu cara

pengolahan data yang digunakan oleh unit rekam medis untuk mengolah data
 4

informasi kesehatan yang berkaitan dengan pelayanan dalam pengambilan

keputusan (Heti Agustiawati, 2020).

Tujuan pengkodean adalah untuk mengkategorikan kode diagnostik yang

ditulis oleh dokter. Para ahli di bidang tersebut, sering dikenal sebagai coders,

penyakit kode. Buku International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10) digunakan oleh para

pengkode penyakit sebagai referensi atau panduan untuk pengkodean penyakit

(Heti Agustiawati, 2020).

Pengkodean adalah proses penentuan pengkodean suatu komponen data

dengan menggunakan huruf, angka, atau campuran huruf dan angka. Salah satu

dari tiga elemen proses demografi yang mempengaruhi struktur populasi adalah

mortalitas; dua elemen lainnya adalah fertilitas dan perpindahan penduduk

(Febriyanti et al., 2022).

Kode diagnostik adalah komponen kunci dalam menetapkan harga layanan

kesehatan dan menginformasikan keputusan kebijakan, sehingga kualitas dan

akurasi harus dipastikan. Ketepatan dan konsistensi kode diagnostik

mempengaruhi kualitas dan kemampuannya untuk menghasilkan kode yang tepat.

Oleh karena itu, untuk menghasilkan kode yang benar, petugas harus memiliki

kebijakan dan prosedur yang mengatur proses pengkodean dan menjamin

 5

keakuratan hasil pengkodean. Kebenaran kode diagnostik dalam situasi kesulitan

persalinan adalah salah satunya (Ahmad Jayadie et al., 2022).

Perekam medis harus dapat mengidentifikasi klasifikasi klinis, kodifikasi

penyakit, dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis sesuai dengan

klasifikasi yang digunakan di Indonesia, sesuai dengan keputusan menteri

kesehatan Republik Indonesia dengan nomor Hk .01.07/Menkes/312/2020 tentang

standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan. Klasifikasi ini digunakan

untuk statistik penyakit dan sistem pembiayaan fasilitas kesehatan (Kepmenkes

RI no HK.01.07, 2020).

Standar ICD-10 (International Statistical Classification of Disease and

Related Health Problems) digunakan oleh pembuat kode untuk menetapkan kode

diagnosis ke rekam medis pasien. Sistem klasifikasi penyakit adalah sistem yang

mengklasifikasikan penyakit dan perawatan terkait ke dalam serangkaian kegiatan

dan kode penyakit (Rahayu et al., 2022).

Setelah sembilan bulan masa kehamilan, melahirkan merupakan prosedur

terakhir yang harus dilalui seorang ibu. Bagi ibu hamil, ada beberapa jenis

komplikasi persalinan yang berbeda, antara lain komplikasi disfungsional, ruptur

uteri, plasenta akreta, ketuban pecah dini, dan beragam komplikasi lainnya.

Ketuban pecah dini (KPD) merupakan salah satu masalah kelahiran (Ahmad

Jayadie et al., 2022). Di Indonesia prevalensi KPD berkisar antara 4,5% sampai
 6

6% dari seluruh kehamilan, namun prevalensi KPD di luar negeri antara 6%

sampai 12%. Sebagian besar penelitian yang dilakukan di India melaporkan 7-

12% kejadian PROM, dimana 60-70% terjadi dalam jangka panjang. Ketuban

pecah dini (KPD) cukup umum terjadi di rumah sakit Indonesia, dengan angka

5,3% di RS Sardjito, 5,05% di RS Hasan Sadikin, 11,22% di RS Cipto

Mangunkusumo, 2,27% di RS Pringadi, dan 5,10% di RS Kariadi (Ahmad

Jayadie et al., 2022).

Kode diagnostik adalah komponen kunci dalam menetapkan harga layanan

kesehatan dan menginformasikan keputusan kebijakan, sehingga kualitas dan

akurasi harus dipastikan. Ketepatan dan konsistensi kode diagnostik

mempengaruhi kualitas dan kemampuannya untuk menghasilkan kode yang tepat.

Oleh karena itu, untuk menghasilkan kode yang benar, petugas harus memiliki

kebijakan dan prosedur yang mengatur proses pengkodean dan menjamin

keakuratan hasil pengkodean. Kebenaran kode diagnostik dalam situasi kesulitan

persalinan adalah salah satunya (Ahmad Jayadie et al., 2022).

Penelitian sebelumnya menyatakan bahwa penelitian yang dilakukan di

rumah sakit umum daerah ade m djoen yang tepat adalah 94 % dan tang tidak

tepat adalah 6 %, dan yang menjadi kendala adalah sumber daya manusia dan

kebijakan. Sebaiknya penulisan diagnosis harus dituliskan dengan tepat, jelas dan

lengkap, komite medik rumah Sakit Umum Daerah Ade M Djoen Sintang

sebaiknya melakukan sosialisasi tentang kaidah koding kepada tenaga kesehatan

 7

terutama dokter dan petugas kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien

(Febriyanti et al., 2022). Penelitian lainnya juga menunjukkan SPO pengodean

menggunakan prosedur terbaru berdasarkan sistem elektronik, latar belakangan

pendidikan coder di RSKD Duren Sawit memiliki peran penting terhadap kualitas

kode yang tepat. Seorang coder di RSKD Duren Sawit Jakarta Timur

diperkenankan untuk melakukan pelatihan pengodean diagnosis lebih dalam lagi,

pada hasil penelitian pengodean pada kasus bedah pasien rawat inap ditemukan

rata-rata kode dignosis yang memiliki ketepatan yaitu 58 (63,74%) dan 33

(36,26%) yang tidak tepat, serta ditemukan juga hasil dari ketepatan diagnosis

sekunder 84 (92,30%) dan 7 (7,70%) yang tidak tepat (Rahayu et al., 2022).

B. Perumusan Masalah

Rumusan masalah yang diambil dalam penelitian ini adalah “Bagaimana

Ketepatan Pengkodean Kasus Persalinan di RS Permata Pamulang?”

C. Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini meliputi tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umum dan

khusus tersebut adalah sebagai berikut:

1. Tujuan Umum

Meninjau ketepatan pengkodean kasus persalinan di RS Permata Pamulang?

 8

2. Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi Ketepatan kode kasus persalinan di RS Permata

Pamulang.

b. Mengidentifikasi hasil koding kode kasus persalinan di RS Permata

Pamulang.
 9

D. Manfaat Penelitian

1. Secara Teori

a. Terhadap Pendidikan

Diharapkan hasil kajian pustaka ini dapat dijadikan sebagai bahan dan

sumber referensi dalam pembuatan informasi tentang rekam medis,

khususnya dalam bidang klasifikasi, kodifikasi penyakit permasalahan

serta tindakan yang berkaitan dengan kesehatan.

b. Bagi Peneliti Selanjutnya

Dapat meningkatkan pemahaman dan keahlian peneliti tentang

pengkodean diagnostik primer.

2. Secara Praktik

Diharapkan bahwa temuan penelitian ini akan berguna bagi staf rekam

medis khususnya di bidang pengkodean saat memilih kode diagnosis

penyakit.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit

Rumah sakit adalah tempat di mana orang bisa mendapatkan perawatan

kesehatan pribadi pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat yang

lengkap.

2. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Tugas dan fungsi rumah sakit dinyatakan bahwa (Kementrian Kesehatan RI,

2009):

a. Tugas Rumah Sakit: Rumah Sakit mempunyai tugas memberikan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna.

b. Fungsi Rumah Sakit

1) Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit;

2) Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan

kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan

medis;
 9

3) Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia

dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan

kesehatan; dan

4) Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang

kesehatan.

B. Rekam Medis

Rekam medis adalah “dokumen yang berisikan data identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien, menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis.” Rekam medis sangat penting untuk

“melakukan registrasi Pasien, pendistribusian data Rekam Medis Elektronik,

pengisian informasi klinis, pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik,

penginputan data untuk klaim pembiayaan, penyimpanan Rekam Medis

Elektronik, penjaminan mutu Rekam Medis Elektronik, dan mentransfer isi

Rekam Medis Elektronik.” Perekam medis bertujuan untuk “meningkatkan mutu

pelayanan Kesehatan, memberikan kepastian hukum dalam penyelenggaraan dan

pengelolaan Rekam Medis, menjamin keamanan, kerahasiaan, keutuhan, dan

ketersediaan data Rekam Medis, dan mewujudkan penyelenggaraan dan

pengelolaan Rekam Medis yang berbasis digital dan terintegrasi”.

 10

Sebagai bagian integral dari proses pengelolaan rekam medis, petugas rekam

medis, khususnya petugas koding, bertanggung jawab dalam menerapkan kode

diagnosis. Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

HK.01.07/MENKES/312/2020 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan, terdapat tujuh kompetensi diantaranya yaitu

profesionalisme yang luhur, etika, dan legal, mawas diri dan pengembangan diri,

komunikasi efektif, manajemen data dan informasi kesehatan, keterampilan

klasifikasi klinis, kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya serta

prosedur klinis, aplikasi statistik kesehatan, epidemiologi dasar dan biomedik,

serta manajemen pelayanan RMIK (Kepmenkes RI no HK.01.07, 2020)

C. Diagnosis

Penyakit yang diderita pasien atau kondisi yang memerlukan perhatian

medis keduanya dirujuk oleh dokter sebagai diagnosis. Dalam proses pemberian

pelayanan medis dan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, kode diagnosis

penyakit yang dicatat dalam lembar rekam medis baik diagnosis tunggal,

diagnosis ganda, maupun diagnosis kombinasi merupakan hal yang sangat

penting. Akibatnya, berbagai klasifikasi diakui, diantaranya (Haines, 2019):

1. Diagnosis individu (pasien) saat masuk disebut sebagai diagnosis masuk.

2. Ketika pasien dipulangkan setelah episode perawatan atau diagnosis

berakhir, diagnosis tersebut dikenal sebagai diagnosis pemulangan.

 11

3. Saat ini tidak ada prosedur standar yang ditetapkan untuk membuat

diagnosis dalam studi kondisi tunggal morbiditas. Hanya pada ICD-10

terdapat aturan pengkodean morbiditas yang dikenal dengan Single-

condition Analysis, yang pada saat melakukan pengkodean penyakit hanya

mengacu pada satu penyebab atau dapat disebut sebagai penyebab utama

morbiditas sebagai diagnosis yang akan dimasukkan ke dalam tabulasi untuk

pemrosesan dan analisis tambahan.

Berdasarkan saran yang dibuat oleh ICD-10 dan berbagai diagnosis, WHO

menetapkan klasifikasi kode diagnosis penyakit untuk memaparkan angka

mortalitas dan morbiditas, pada Institusi Kesehatan khususnya di Rumah Sakit

(Haines, 2019):

1. Diagnosis utama yang dikonfirmasi setelah pemeriksaan dan sebagian besar

penyebab masuknya pasien ke rumah sakit dikenal sebagai "diagnosis

utama". Menurut WHO, diagnostik primer ini memiliki keterbatasan sebagai

berikut:

a. Ditentukan setelah penelitian selesai (ditentukan setelah penelitian).

b. Melayani sebagai pemicu (penyebab) (fakta) untuk masuk rumah sakit

(menyebabkan masuk khusus ini).

c. Menetapkan arah terapi, pengobatan, dan langkah lain yang diambil.

(fokus pengobatan).
 12

2. Diagnosis lain mengacu pada kondisi selain diagnosis utama di mana pasien

mendapatkan perawatan atau yang menurut dokter perlu untuk

memasukkannya dalam tes diagnostik tambahan.

3. Komplikasi, juga dikenal sebagai diagnosis tambahan (diagnosis tambahan),

adalah penyakit yang berkembang selama observasi dan terapi di rumah

sakit dan berdampak pada penyakit pasien atau perawatan medis yang

diperlukan. Dengan kata lain, "kesialan" dalam perawatan medis pasien

rumah sakit digambarkan sebagai komplikasi.

D. Persalinan

1. Pengertian

Persalinan adalah proses keluarnya bayi melalui jalan lahir yang diikuti

dengan dikeluarkannya ari-ari dan selaput ketuban baik dengan atau tanpa

bantuan ibu (dengan tenaga sendiri). WHO memiliki pedoman pengkodean

sendiri karena situasi persalinan adalah salah satu bidang perhatian utama

mereka. Sebagaimana disebutkan dalam Rencana Strategis Kementerian

Kesehatan (Kemenkes) terkait penurunan angka kematian ibu dan bayi baru

lahir, kasus persalinan juga menjadi fokus pemerintah (Garmelia et al., 2022).

2. Macam-macam Persalinan

Macam-macam persalinan, yaitu (Karaya, 2019):

a. Persalinan Spontan Yaitu persalinan yang berlangsung dengan kekuatan

ibu sendiri, melalui jalan lahir ibu tersebut.

 13

b. Persalinan Buatan Bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar

misalnya ekstraksi forceps, atau dilakukan operasi Sectio Caesaria.

c. Persalinan Anjuran Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi

baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau

prostaglandin.

3. Persalinan Berdasarkan Umur Kehamilan

a. Abortus

Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi

dengan berat badan kurang dari 500 gr.

b. Partus immaturus

Pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan 28 minggu atau bayi

dengan berat badan antara 500 gram dan 999 gram.

c. Partus prematurus

Pengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu dan 37 minggu atau bayi

dengan berat badan antara 1000 gram dan 2499 gram.

d. Partus maturus atau a’terme

Pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi

dengan berat badan 2500 gram atau lebih.

e. Partus postmaturus atau serotinus

Pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu (Karaya,

2019).
 14

4. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pengambilan Keputusan

Faktor yang mempengaruhi individu dalam mengkonsumsi Menurutnya

keputusan dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu faktor internal yang berasal dari

dalam diri seseorang (kreativitas, persepsi, nilai-nilai yang dimiliki individu,

motivasi dan kemampuan dalam menganalisis masalah) dan faktor eksternal

yang berasal dari luar individu (waktu dalam pengambilan keputusan,

informasi dan komunitas individu ketika mengambil keputusan; seperti peran

pengaruh sosial dan peran kelompok) (Widayati et al., 2016).

Faktor lain yang berpengaruh terhadap pengambilan keputusan adalah

pengalaman. Pengalaman yang bersumber dari endapan keahlian membantu

seseorang terutama ketika menghadapi permasalahan dalam tekanan waktu.

Pengalaman seperti ini disebut intuisi yang dapat bersumber dari individu

maupun pengalaman keahlian orang lain (Widayati et al., 2016).

Sedangkan Moordiningsih & Faturochman dalam (Widayati et al., 2016)

juga menjelaskan bahwa kualitas pengambilan keputusan didukung oleh

sensitifitas, pengetahuan intelgensi, ketrampilan mendapatkan informasi dan

pengalaman individu. Selanjutnya kualitas pengambilan keputusan dapat

menjadi rendah dikarenakan factor;wawasan pengetahuan yang kurang,

keterbatasan ketrampilan untuk mencari informasi dan melakukan interpretasi

terhadap informasi yang diperoleh, ketidak telitian dalam proses, factor

kelelahan individu dan suasana hati yang kurang baik.

 15

E. Kodefikasi menurut ICD-10

1. Definisi
International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems (ICD) Revisi ke 10 adalah suatu klasifikasi penyakit yang disusun

berdasarkan sistem pengkategorian penyakit yang penataannya sesuai

kriteria yang ditentukan oleh WHO. Fungsi dasar dari International

Classification of Disease (ICD) adalah sebagai klasifikasi penyakit, cedera

dan sebab kematian untuk tujuan statistic. ICD terdiri dari 3 volume, yaitu

Volume 1 berisikan klasifikasi utama, volume 2 merupakan pedoman bagi

para pengguna ICD dan volume 3 adalah indeks alfabetik bagi klasifikasi

2. Tujuan

Tujuan utama dari ICD-10 versi 2019 menurut WHO adalah untuk

memberikan sistem klasifikasi yang komprehensif dan standar untuk

mengidentifikasi, merekam, dan melaporkan penyakit dan kondisi kesehatan

lainnya secara konsisten di seluruh dunia. Beberapa tujuan spesifik dari ICD-

10 versi 2019 antara lain (WHO, 2019).

a. Membantu dalam pemantauan penyakit dan epidemiologi global,

termasuk dalam upaya pencegahan dan pengendalian penyakit.

b. Mendukung perencanaan dan pengelolaan layanan kesehatan yang

efektif dan efisien.

c. Memfasilitasi pembandingan data kesehatan antara negara dan wilayah

yang berbeda.
 16

d. Menyediakan dasar untuk penelitian kesehatan, termasuk penelitian

penyebab, pengobatan, dan pencegahan penyakit.

e. Menyediakan bahasa dan terminologi yang seragam untuk digunakan

oleh berbagai profesi kesehatan dan organisasi di seluruh dunia

3. Fungsi

Fungsi utama dari ICD-10 versi 2019 menurut WHO adalah untuk

memberikan sistem klasifikasi yang komprehensif dan standar untuk

mengidentifikasi, merekam, dan melaporkan penyakit dan kondisi kesehatan

lainnya secara konsisten di seluruh dunia. Beberapa fungsi spesifik dari ICD-

10 versi 2019 antara lain (WHO, 2019).

a. Mendukung diagnosis dan perawatan pasien di semua tingkat layanan

kesehatan, dari perawatan primer hingga perawatan spesialis.

b. Menyediakan dasar untuk penghitungan statistik dan analisis

epidemiologi yang akurat dan andal.

c. Menyediakan bahasa dan terminologi yang seragam untuk digunakan

oleh berbagai profesi kesehatan dan organisasi di seluruh dunia.

d. Memungkinkan perbandingan data kesehatan antara negara dan wilayah

yang berbeda, sehingga dapat digunakan untuk memonitor tren

kesehatan global dan mengembangkan kebijakan kesehatan yang efektif.

e. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas pengumpulan dan analisis data

kesehatan, sehingga dapat digunakan untuk tujuan penelitian dan

pengembangan terapi dan vaksin baru

 17

Revisi kesepuluh International Classification of Diseases and Related

Health Problems (ICD) adalah sistem klasifikasi penyakit atau statistik

morbiditas yang berdasarkan pada kriteria WHO dalam Mahani (2020) ICD-

10 adalah salah satu aturan klasifikasi penyakit yang digunakan secara

global. Menurut Kasim dalam Mahani dalam (Sri Fajri Mahani, 2020) sistem

klasifikasi ICD digunakan untuk tujuan sebagai berikut:

a. Pengindeksan penyakit dan pencatatan tindakan dari institusi medis.

b. Input bagi mekanisme pelaporan diagnosis.

c. Membantu dalam penyimpanan dan pengambilan informasi mengenai

data pasien dan penyedia layanan untuk tujuan diagnosis.

d. Untuk sistem penagihan biaya layanan, dasar-dasar pengelompokan cbg

(grup terkait diagnostik) disajikan.

e. Pelaporan morbiditas dan mortalitas di tingkat nasional dan luar negeri.

f. Kompilasi data pelayanan kesehatan untuk evaluasi perencanaan

pelayanan medis

g. Pilih jenis layanan yang harus dikembangkan dan ditata sesuai dengan

tuntutan zaman.

h. Keuangan untuk penelitian perawatan kesehatan.

4. Struktur

Tiga buku mencakup struktur ICD-10, yaitu

a. Volume 1, yang meliputi:

1) Inisialisasi
 18

2) Deklarasi

3) Situs kolaborasi klasifikasi penyakit WHO

4) Laporan pertemuan internasional menyetujui revisi ICD-10.

5) Daftar tiga tipe karakter

6) Daftar penyakit yang dipecah menjadi beberapa kelompok, yang

masing-masing memiliki empat karakter subkategori

7) Daftar bentuk neoplasma

8) Kumpulan khusus statistik morbiditas dan mortalitas

9) Didefinisikan

10) Aturan nomenklatur.

b. Volume 2 adalah panduan pengguna dan mencakup hal-hal berikut:

1) Inisialisasi

2) Penjelasan rinci tentang klasifikasi penyakit ICD-10 dan masalah

kesehatan terkait

3) Menggunakan ICD-10

4) Kodifikasi norma dan peraturan mortalitas dan morbiditas

5) Tampilan statistik

6) pertumbuhan historis ICD

c. Volume 3, yang meliputi:

1) Inisialisasi

2) Tata letak katalog umum

3) Bagian I: Indeks Abjad Penyakit dan Cedera

 19

4) Sumber cedera eksternal pada Bagian II

5) Tabel obat-obatan dan bahan kimia pada Bagian III

6) Pemulihan volume 1.

1. Langkah Dasar dalam Menentukan Kode ICD-10 (Hatta, 2013)

1) Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3

Alphabetical Index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit

atau cedera atau kondisilain yang terdapat pada Bab IXIX dan XXI

(Vol. I), gunakanlah ia sebagai “lead term” untuk dimanfaatkan

sebagai paduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks

(Volume 3). pernyataan adalah penyebab luar (external cause) Bila

dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX (Vol. 1), liat

dan cari kodenya pada seksi II di Indeks (Vol. 3).

2) “Lead term” (kata kunci) untuk penyakit dan cedera biasanya

merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya.

Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata

sifat atau kata keterangan sebagai kata panduan. Walaupun

demikian, beberapa kondisi ada yang diekspresikan sebagai kata

sifat atau eponym (menggunakan nama penemu) yang tercantum di

dalam indeks sebagai “lead term”.

3) Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di

bawah istilah yang akan dipilih pada Volume 3.

 20

4) Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “()” sesudah lead

term (kata dalam tanda kurung = modifier tidak mempengaruhi

kode). Istilah lain yang ada di bawah lead term (dengan tanda (-)

minus = idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga

semua kata-kata diagnostik harus diperhitungkan).

5) Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan

perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks.

6) Lihat daftar tabulasi (Volume I) untuk mencari nomor kode yang

paling tepat. Lihat kode 3 karakter di indeks dengan tanda minus

pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter

keempat itu ada didalam volume I dan merupakan posisi tambahan

yang tidak ada dalam indeks (Vol. 3). Perhatikan juga perintah untuk

membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara

penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks

penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.

7) Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau

bagian bawah suatu Bab (chapter), block, kategori, atau sub

kategori.

8) Tentukan kode yang anda pilih.

9) Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang

dikode untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter

tentang diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis

 21

pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis yang

dikembangkan.

F. Gambaran Umum Ketidakakuratan Kode Diagnostik Penyakit

1. Pengetahuan

Ada beberapa faktor yang menyebabkan ketidaktepatan kode, salah

satunya adalah pengetahuan pembuat kode, yaitu pengetahuan 8 pembuat

kode atau 53,3% di bawah skor 60. Elemen dalam penelitian ini yang

memiliki korelasi terkuat dengan ketidakakuratan kode diagnosis adalah

pengetahuan pembuat kode tentang kode tersebut. Ketidaktepatan kode

diagnosis dapat mengakibatkan kerugian bagi pihak rumah sakit, antara lain

berpengaruh terhadap jumlah biaya pelayanan medis yang saat ini

menggunakan sistem INA-CBGs, terhambatnya pemrosesan klaim,

kesalahan yang dilakukan saat melakukan tindakan medis, dan mencatat

tingkat morbiditas secara tidak akurat. Menurut rekomendasi Kemenkes RI

dan update WHO, yang menyatakan bahwa petugas rekam medis yang

bertugas memberikan kode diagnosis yang dibuat oleh dokter merupakan

salah satu penyebab ketidakakuratan kode diagnosis (WHO, 2019).

2. Penulisan diagnosis

Salah satu penyebab ketidakakuratan kode adalah tulisan diagnostik

yang tidak terbaca yang dibuat oleh dokter atau petugas medis lainnya.
 22

Menurut Suyitno dalam Maimun, et al., (2018) menyatakan bahwa tanggung

jawab dokter dalam pengkodean adalah sebagai berikut:

a. Tulis diagnosa penyakit secara lengkap berdasarkan konvensi ICD-10

b. Jika terdapat diagnosa tambahan (sekunder) dan komplikasi harus tetap

ditambahkan dalam penulisan

c. Tuliskan prosedur pelayanan medis

d. Pastikan kelengkapan data rekam medis hingga pada saat pasien

pulang

e. Memastikan data rekam medis lengkap dan selesai saat coder tiba di

rumah

Coder berwenang untuk berkonsultasi atau mengkomunikasikan kepada

tenaga medis (dokter) jika ada yang kurang jelas. Keakuratan diagnosis,

seperti yang dijelaskan dalam tulisan dokter, dan keahlian pengkodean para

pengkode adalah faktor-faktor untuk mendapatkan kualitas kode yang sangat

baik (Maimun, 2018).

3. Faktor Pengalaman Kerja

Sebanyak 7 coder atau 46,7% tenaga kerja memiliki keahlian bekerja di

bidang coding kurang dari tiga tahun, menurut riset Endang dan Ali dalam

(Sri Fajri Mahani, 2020)

4. Tenaga Rekam Medis

Fakta bahwa kode hanya ditulis dalam tiga digit, meskipun digit

keempat masih menentukan keakuratan kode, berkontribusi pada

 23

ketidaktepatan penulisan kode yang terjadi. Subkategori 4 karakter paling

berguna untuk mengidentifikasi, misalnya, berbagai variasi situs penyakit

tunggal dalam kategori 3 karakter atau penyakit yang berbeda dalam

kategori 3 karakter untuk kondisi kelompok. Karakter keempat kode A09

pada lembar dokumen medis harus ditambahkan menjadi A09.9 (Sri Fajri

Mahani, 2020).

Ketidakmampuan pembuat kode untuk memahami bagaimana

menganalisis formulir dokumen rekam medis seperti catatan perkembangan

pasien yang terintegrasi, ringkasan masuk dan keluar, temuan laboratorium,

dan catatan medis adalah penyebab ketidakakuratan akibat pengkodean yang

salah. Menurut Karimah et al. dalam (Harmanto et al., 2022) yang

menemukan bahwa proses pengkodean oleh pengkode yang hanya melihat

diagnosis utama, tanpa melihat anamnesis, pemeriksaan penunjang pasien,

menjadi penyebab banyaknya kesalahan kode diagnosis.

G. Penelitian Terkait

Penelitian terkait merupakan penelitian-penelitian yang telah dilakukan

sebelumnya dan memiliki topik bahasan yang berhubungan dengan topik bahasan

yang sedang dilakukan penelitian. Tujuan adanya penelitian terkait ini adalah

untuk membandingkan dan menemukan inspirasi baru yang dapat digunakan

dalam penelitian selanjutnya. Selain itu juga bertindak sebagai orisinalitas suatu

penelitian. Pada bagian ini, peneliti mencantumkan beberapa penelitian terdahulu

 24

yang berkaitan dengan penelitian yang sedang dilakukan ini. Beberapa penelitian

tersebut akan dijabarkan sebagai berikut:

Menurut penelitian sebelumnya, keakuratan kode yang digunakan dalam

penelitian Alik adalah 38,9% akurat sedangkan keakuratan kode yang digunakan

dalam penelitian Ningtyas adalah 50%. Faktor-faktor yang mempengaruhi

kebenaran kode pada saat klaim, kurangnya tim verifikator, kurangnya

pengalaman verifikator dengan D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, dan

penggunaan diagnosis non-spesifik oleh verifikator adalah beberapa contohnya

(Heti Agustiawati, 2020). Studi tambahan telah menghasilkan temuan. Menurut

temuan penelitian, dari 80 berkas rekam medis yang diperiksa, 72,5% kode

diagnostik salah, sedangkan hanya 27,5% yang benar. Staf medis, dokter, dan

penanggung jawab penyimpanan rekam medis adalah faktor-faktor yang dapat

mempengaruhi seberapa akurat kode diagnostik. Ketidaktepatan dokter dalam

menuliskan diagnosis dan ketidakmampuan petugas rekam medis dalam

memahami informasi yang terdapat pada lembar pendukung merupakan unsur

yang dapat diduga sebagai penyebab ketidaktepatan kode diagnosis

(Rahmawati et al., 2022).

H. Kerangka Teori

Kerangka teoritis mengacu pada sekelompok gagasan berbeda yang

diterapkan dalam satu penelitian dan disusun dalam satu bagan. Kerangka teori

yang dapat digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

 25

Rumah Sakit

Pengkodean diagnosis
dipengaruhi oleh:
Diagnosis Rekam Medis Pendidikan, pengalaman,
dan pengetahuan coder
Penulisan diagnosa oleh
DPJP
Petugas Rekam Medis Prosedur pengkodean
Kasus Melakukan Kodifikasi diagnose (SPO)
Persalinan Buku ICD-10

Akurat Tidak Akurat

Sumber: (Garmelia et al., 2022; Harmanto et al., 2022; Karaya, 2019; Kepmenkes
RI no HK.01.07, 2020; Pramono et al., 2021; Rahayu et al., 2022; Rahmawati et
al., 2022; Sri Fajri Mahani, 2020; WHO, 2019)
 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Tinjauan ketepatan pengkodean Kasus persalinan di rs permata pemulang

akan diteliti dalam penelitian ini. Keakuratan kode diagnosis penyakit kemudian

ditentukan sebagai presentase. Kemudian melalui pengukuran yang dilakukan

dengan menggunakan kuisioner yang diberikan kepada petugas, coder di Rumah

Sakit adalah dokter. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakakuratan kode

diagnosis penyakit antara lain pengetahuan coder, penulisan diagnosis,

pengalaman kerja, dan tenaga rekam medis.

 28

B. Kerangka Konsep

Bagan 3.1 Kerangka Konsep Penelitian

Rekam Medis

Ketepatan Coding Coding Kasus

Persalinan

Rumah Sakit

: Variabel yang diteliti

: Variabel yang tidak diteliti

 29

C. Definisi Operasional

Tabel 3.1 Definisi Operasional Penelitian

Alat Skala
No Variabel Definisi Kategori
Ukur Ukur
1.. Ketepatan Suatu ketepatan 0 . Tidak
Koding dalam penulisan Akurat jika
nilai < dari Kuesioner
diagnosis oleh
mean /Form
dokter dalam Nominal
1. Akurat jika Pengump
suatu kasus nilai > dari ulan Data
mean

2. Coding suatu keakuratan 0 . Tidak

Kasus yang digunakan Akurat jika
Persalinan untuk nilai < dari
mean
menganalisa
1. Akurat jika Kuesioner
ketepatan dalam nilai > dari
penulisan kode /Form
mean Nominal
Pengump
diagnosis yang
ulan Data
sesuai dengan
pedoman
pengkodean ICD-
10

D. Lokasi dan Waktu Penelitian

1. Waktu Penelitian

Pengumpulan data penelitian berlangsung pada bulan Mei.

2. Lokasi Penelitian

Tempat atau wilayah dilakukannya kajian disebut dengan lokasi penelitian.

Penelitian ini dilakukan di RS Permata Pamulang.

 30

E. Populasi, Sampel, dan Teknik Pengambilan Sampel

1. Populasi

Populasi dalam penelitian ini yaitu kunjungan pasien kasus persalinan

pada Triwulan I tahun 2023 sebanyak 50 kasus.

2. Sampel

Sampel adalah subjek penyelidikan dan dianggap mewakili seluruh

populasi yang diselidiki. Sampel yang digunakan sampel jenuh dengan

menggunakan keseluruhan populasi dalam penelitian menjadi sampel

penelitian (Notoadmojo, 2018).

F. Instrumen Penelitian dan Teknik Pengumpulan Data

1. Instrumen Penelitian

a. Form pengumpulan data

Dengan cermat menuliskan kode diagnosis dan penyakit pada rekam

medis, instrumen ini digunakan untuk menentukan apakah kode

diagnosis yang dibuat oleh dokter, bidan, dan perawat sudah tepat atau

sebaliknya.

b. Kuesioner

Instrumen kuesioner digunakan untuk melihat pengetahuan dan

pengalaman kerja rekam medis.

c. ICD-10 Volume 1 dan Volume 3 tahun 2010

 31

Pada lembar rekam medis digunakan instrumen ICD-10 untuk menilai

kelengkapan dan kebenaran diagnosis.

2. Teknik Pengumpulan Data

Penelitian ini menggunakan sistematic random sampling sebagai metode

pengumpulan data. Dengan melihat kode diagnosa penyakit dan data rawat

inap di Rumah Sakit Permata Pamulang dilakukan observasi langsung.

Dengan mencentang setiap item pada menggunakan kuesioner dan form

pengambilan data presisi pengkodean yang diamati secara langsung. Form

pengambilan data yang berisi data diagnose rawat inap disajikan pada

Lampiran 1.

G. Pengolahan dan Analisis Data

1. Teknik pengolahan data

Setelah data terkumpul maka dilakukan pengolahan data, data diolah

seccara:

a. Editing yaitu dengan melakukan pengecekan isian formulir (angket dan

kuisioner) apakah jawaban sudah jelas dan konsisten.

b. Coding yaitu dengan merubah data yang sudah berbentuk huruf menjadi

data berbentuk angka.

c. Entry (Processing) yaitu memasukan jawaban-jawban dari responden

dalam bentuk kode (angka atau huruf) kedalam program atau software

computer.
 32

d. Tabulasi data merupakan proses pengolahan data yang dilakukan dengan

cara memasukkan data kedalam tabel atau penyajian data dalam bentuk

tabel dan daftar untuk memudahkan dalam pengamatan dan evaluasi.

e. Cleaning yaitu melakukan pembersihan data dengan cara memeriksa

data-data yang telah ditentukan sebelumnya.

2. Teknik analisis data

Data akan dianalisis dengan menggunakan statistik deskriptif yaitu

teknik yang menggambarkan situasi objek penelitian ini melalui hasil analisa

yang diolah menggunakan SPSS (Notoadmojo, 2018).

a. Analisis Univariat, dalam analisis univariat ini data dihitung untuk

masing-masing variabel disajikan dalam tabel distribusi frekuensi.

 DAFTAR PUSTAKA

Ahmad Jayadie, Lilik Meilany, & Arzy Febriyanti. (2022). Ketepatan pengkodean
diagnosis ketuban pecah dini berdasarkan anamnesis di rsia sitti khadijah i
muhammadiyah cabang makassar. Braz dent j., 33(1), 1–12.
Febriyanti, e., wagiran, & rudiansyah. (2022). Tinjauan ketepatan koding icd-10
terkait kasus mortalitas di rumah sakit umumdaerah adem. Djoen sintang
periode triwulan 1 tahun 2021. 5, 44–47.
Garmelia, e., irmawati, i., & hanifah, l. N. (2022). Analisis kemampuan pmik
terhadap kelengkapan dan ketepatan kode diagnosis kasus persalinan di rumah
sakit. Indonesian of health information management journal (inohim), 10(2),
112–117. Https://doi.org/10.47007/inohim.v10i2.432
Haines, g. (2019). Chemical information (pp. 65–118). Https://doi.org/10.1007/978-
3-642-82348-0_3
Harmanto, d., haryandha, r., rosdiana, & budiarti, a. (2022). Tinjauan kodefikasi
diagnosa gastroenteritis acute berdasarkan icd-10 di ruang rekam medis. 1(1),
80–86.
Heti agustiawati. (2020). Ketepatan kode diagnosis kasus obstetric gynecologyc pada
proses pengklaiman ina cbg’s. 21(1), 1–9.
Karaya, p. K. K. P. (2019). Asuhan kebidanan persalinan 2019. Asuhan kebidanan
persalinan, 11–24. Http://repo.poltekkes-palangkaraya.ac.id/1812/1/modul 3.pdf
Kementrian kesehatan ri. (2009). Uu no. 44 tahun 2009 tentang rs. Undang-undang
republik indonesia, 1, 41.
Https://peraturan.go.id/common/dokumen/ln/2009/uu0442009.pdf
Kepmenkes ri no hk.01.07. (2020). Keputusan menteri kesehatan ri no
hk.01.07/menkes/312/2020 tentang standar profesi perekam medis dan informasi
kesehatan.
File:///c:/users/vera/downloads/askep_agregat_anak_and_remaja_print.docx,
21(1), 1–9.
Notoadmojo. (2018). Metodologi penelitian kesehatan. Cetakan ketiga. Rineka cipta.
Pramono, a. E., nuryati, n., santoso, d. B., & salim, m. F. (2021). Hernawan.
Hernawan, dkk, 2016, 4(2), 98–106.
Rahayu, r., indawati, l., widjaja, l., & rumana, n. A. (2022). Tinjauan ketepatan kode
diagnosis pada kasus bedah pasien rawat inap di rskd duren sawit. Cerdika:
jurnal ilmiah indonesia, 2(11), 917–925.
Https://doi.org/10.36418/cerdika.v2i11.455
Rahmawati, f. A., widyaningrum, l., & acute, g. (2022). Tinjauan keakuratan kode
diagnosis gastroenteritis acute pada pasien rawat inap berdasarkan icd-10 di
rumah sakit panti waluyo yakkum surakarta tahun 2019-2021. 483–487.
Sri fajri mahani. (2020). Faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosis utama. 59–
64.
Who. (2019). International statistical classification of diseases and related health
(pp. 34–36).
Widayati, r. S., indarwati, & wahyuni. (2016). Ketepatan pengambilan keputusan
bidan dalam merujuk pasien persalinan.
Http://eprints.aiska-university.ac.id/1535/1/buku refensi indar.pdf