Tanggal : 5 April 2017

Kepada YTH :
PT. Nestle Indonesia
Wisma Arkadia, Gedung B
Jl. TB. Simatupang Kav 88
JAKARTA SELATAN
Perihal : Permohonan untuk Sponsorship

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penyelenggara Fasilitas Pelayanan Kesehatan : RS. Mitra Masyarakat
Nama Penyelenggara Satuan Pendidikan Kesehatan :
Nama Organisasi Profesi di Bidang Kesehatan :
Alamat : Jl. Charitas No. 1 Timika-Papua

Nama Tenaga Kesehatan yang akan mendapat bantuan : dr. Afdal Hasanuddin, Sp. A
Alamat praktik : RS. Mitra. Masyarakat
No. Tlpn/ no.Hp : 0811 490 2424 / 0811 491 009
Mengajukan permohonan bantuan untuk :
Penelitian & Pengembangan Pertemuan Ilmiah Pelatihan Pertemuan Ilmiah yang sejenis
Tanggal /periode : 6 s/d 11 Agustus 2017
Tempat : Mataram City International Convention (MICC) The Alana Hotel, Yogyakarta
Penyelenggara : IDAI Cabang D.I Yogyakarta
Registrasi Akomodasi Transportasi
Lain- lain :
Saya sebagai Tenaga Kesehatan penerima bantuan wajib memberikan peryataan tertulis kepada atasan saya
bahwa, bantuan ini tidak mengikat dan tidak menghambat keberhasilan program ASI eksklusif sesuai dengan
bunyi pasal 23 ayat 1. Peraturan No. 33 tahun 2012 tentang Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif. Pasal 25 ayat
4, peraturan Menteri Kesehatan No. 39 Tahun 2013 tentang susu Formula Bayi dan Produk Bayi Lainnya.

Sebagai komitmen terhadap Kode Etik WHO, permohonan ini tidak ada kaitan apapun dengan pemakaian
susu formula bayi maupun produk Nestle lainnya. Kemi sangat mengharapkan dukungan dari PT. Nestle
Indonesia. Terima Kasih

Mengetahui: Hormat kami,

(dr. Bernadus Freddy Suharto, Sp. BTKV (Dr. Afdal Hasanuddin, Sp.A)
Jabatan : Direktur Jabatan : Dokter Anak