RSIA HAMAMI PALEMBANG

Jl.Punai II No16 A

Kepada Yth :
PT Wyeth Nutrition Sduaenam
Wisma Arkadia, Gedung B
Jl. TB. Simatupang Kav 88
Jakarta Selatan

Perihal : Permohonan dan Penugasan untuk Sponsorship

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: Klinik Bersalin Hamami Palembang

Nama Satuan Pendidikan Kesehatan:……………………………………………………………………

Nama Organisasi Profesi di Bidang Kesehatan:…………………………………………………………………………..

Alamat : Jln. Punai II No 16 A

Nama tenaga kesehatan yang ditugaskan dan akan mendapat sponsorship: Triluyana wulandari Am.Keb

No telp. / no HP: 0812 7331 5551

mengajukan permohonan sponsorship untuk :

Penelitian & pengembangan ✓ Pertemuan Ilmiah Pelatihan/beasiswa Pertemuan lain yang sejenis

Tanggal / periode : 2,3 November 2019

Nama kegiatan : PELATIHAN RESUSITASI NEONATUS

Tempat kegiatan : RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

Penyelenggara : RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

berupa pembiayaan:

✓ Registrasi Akomodasi Transportasi Nara Sumber/ Moderator

Lain - lain: …………………………………………………………………………………………………………………….

Pengajuan Sponsorship ini tidak menghambat keberhasilan program ASI eksklusif dan dilakukan secara terbuka serta tidak ada konflik
kepentingan sesuai dengan PP no. 33 tahun 2012, PERMENKES no. 39 tahun 2013 dan PERMENKES no. 58 tahun 2016

Permohonan ini tidak ada kaitan apapun dengan pemakaian produk formula bayi maupun produk Wyeth Nutrition Sduaenam
lainnya.

Kami mengharapkan dukungan dari PT Wyeth Nutrition Sduaenam.

Terima kasih

Menyetujui : Hormat kami,

Peserta

(dr. Mustofa Husin Syahab, SpOG(K)) (Triluyana wulandari Am.Keb)

Jabatan: Direktur Jabatan: Bidan Pelaksana

Tanggal: 2 September 2019 `