BERKAS PERMOHONAN SIKTS

(SURAT IJIN KERJA TENAGA SANITARIAN)

Nama pemohon : Diana Rahmawati,A.Md.KL

Puskesmas/RS/Swasta: Puskesmas Bugul Kidul
Alamat : Jl. Trunojoyo No. 293 Kelurahan Bugul Kidul Kecamatan
Bugul Kidul Kota Pasuruan
Tanggal terima : ……………………………………………………

NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA

1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih
berlaku dan dilegalisir
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku
4. Fotocopy Ijazah dilegalisir
5 Surat rekomendasi dari organisasi profesi (HAKLI)
setempat
6 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
7 Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan tempat bekerja
8 Surat Pernyataan kesediaan mentaati peraturan
9 Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
10 Map warna biru

Pasuruan, ..............................................

Korektor
Kepala Seksi SDM Bidang Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

____________________________________
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada :
Tenaga Sanitarian (SIKTS) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Dokter Gigi/Dokter Spesialis Kota pasuruan
di
Pasuruan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Diana Rahmawati, A.Md.KL
NIP / NRP / NRPTT : 198306122022212001
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 12 Juni 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Kesehatan Lingkungan
Tahun Lulus : 2004
Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) : 16 12 5 2 2 17-2144846
Tempat bekerja : Puskesmas Bugul Kidul
Alamat rumah : Jl. Patimura Gg.4 No.91 RT 10 RW 02 Pergu Bugul Kidul
Kota Pasuruan
Anggota organisasi profesi : HAKLI Cab. Pasuruan.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian pada :

Sarana kesehatan
Nama sarana : Puskesmas Bugul Kidul
Alamat : Jl. Trunojoyo No. 293 Kelurahan Bugul Kidul Kecamatan
Bugul Kidul Kota Pasuruan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisr
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
c. Fotocopy Ijazah dilegalisir
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (HAKLI) setempat
e. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
f. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja
g. Surat Pernyataan kesediaan mentaati peraturan
h. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
Demikian atas perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.
Pasuruan, 07 Maret 2022
Yang memohon

Diana Rahmawati, A.Md.KL

 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Diana Rahmawati, A.Md.KL
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 12 Juni 1983
Pekerjaan / Tempat bekerja : Puskesmas Bugul Kidul
Alamat rumah : Jl. Patimura Gg. 4 No. 91 Pergu Bugul Kidul Kota Pasuruan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan kerja sanitarian sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan
standar profesi;

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka
kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK.Tenaga Sanitarian ataupun dikenakan
sanksi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 07 Maret 2022

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6.000

Diana Rahmawati, A.Md.KL

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Diana Rahmawati, A.Md.KL
Alamat rumah : Jl. Patimura Gg.4 No.91 RT 10 RW 02 Pergu Bugul Kidul
Kota Pasuruan
Jabatan : Sanitarian/ Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Atas nama sarana :

Nama : Puskesmas Bugul Kidul
Alamat : Jl. Trunojoyo No. 293 Kelurahan Bugul Kidul Kecamatan
Bugul Kidul Kota Pasuruan

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama lengkap : dr.Andini Maulidah Chyntia Dewi
Alamat : Jl. Trunojoyo No. 293 Kelurahan Bugul Kidul Kecamatan
Bugul Kidul Kota Pasuruan
Jabatan : Kepala Puskesmas Bugul Kidul Kota Pasuruan.

Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2022 sampai dengan saat ini masih bekerja pada sarana
Pelayanan Kesehatan yang saya pimpin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

Pasuruan, 07 Maret 2022

Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

dr.Andini Maulidah Chyntia Dewi